海虹是什么ACOG“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”要点

2021年1月20日发(作者：尤淇)

ACOG
“妊娠期高血压和子痫前期指南
2019
版”要点


摘要

●

妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇 和围产儿死亡的重要原
因之一，全球发病率在
2-8%
，包括妊娠期高血压、子痫前期 、子痫、慢
性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。


●

妊
娠
期
高
血
压
定
义
为
妊
娠
20
周
后
新
发
的
收
缩
压和
/
或
舒
张
压
≥
140/90mmHg,
两次血压测量至少间隔
4
小时，产后血压可恢复正常。


●

当妊娠期高血压出现蛋白尿或器官损害时诊断为子痫前期。


●
2019
年美国妇产科医师协会（
American
College
of
Obstetricians
and
Gynecologists,
ACOG
）
发
布
了
“妊
娠
期
高
血
压
和
子
痫
前期
指
南
2019
版”，本指南主要针对妊娠期高血压和子痫前期疾病，在
2013
版
指南的基础上加入了最近几年该领域的研究进展，本文将对疾病的诊断及治疗的部分内容进行解读。


1
、定义与诊断


1
子
痫
前
期
（
伴
或
不
伴
有
严
重
表
现
）




解读


2019
版子痫前期的诊断标准与
2013
版
ACOG
指南和
2015
版中华医学
会妊娠期高血压疾病指南基 本一致，仅有小部分更正。首先，指南强调
了需重视临床症状，包括可能因门静脉周围或局灶性坏死、肝 细胞水肿
或胆道系统扩张所引起的持续性右上腹或中上腹疼痛，而这些病理改变
往往并不伴有实 验室指标异常。同时，指南也提出要谨慎看待临床症状，
尤其是头痛作为严重表现的诊断依据往往为非特 异性的，所以在仅仅只
有头痛症状但其他证据缺乏的情况下，子痫前期的诊断需要慎重。其次，
尿蛋白仍然作为重要但非必要的诊断依据。
由于尿蛋白
1+
的假阳性率高
达< br>71%
（即使是
3+
的尿蛋白，假阳性率亦有
7%
），故指南 将尿蛋白诊
断标准更正为随机尿蛋白定性需大于
2+
。

2

妊
娠
期
高
血
压

妊
娠
期
高
血
压
定
义
为
妊
娠
20
周
后
新
发
的
收
缩
压
和
/
或
舒
张
压
≥
140/90mmHg,
两次血压测量至少间隔
4
小时，产后血压可恢复正常。


重度高血压定义为收缩压和
/
或舒张压≥
160/110mmHg
，为便于降 压药
物的及时应用，间隔时间仅需数分钟而非
4
小时。

解读


妊娠期高血压的诊断与以往指南无异。以往很多医生对于尿蛋白阴性 的
重
度
高
血
压
诊
断
存
在
疑
惑
，
本
指
南
中
明
确
指
出
对
于
血
压
大
于
160/110mmHg
的重度高血压患者，即使尿蛋白阴性，仍需诊断为子痫
前期伴严重表现。指南同时也承认，对于妊娠期高 血压的命名更像是文
字游戏，
因为对于妊娠期高血压患者和不伴有严重表现的子痫前期患者，< br>往往采用相似的治疗方法。需要注意的是，相较于子痫前期，忽视对妊
娠期高血压的重视是不对的 ，因为有
50%
的妊娠期高血压患者会发展为
子痫前期。

2
、预防

具有超过一项高危因素或超过
2
项中危因素的女 性，建议在
12
周至
28
周间（最好在
16
周前）开始应用 小剂量阿司匹林（
81mg/d
）预防子痫
前期，并持续至分娩（证据等级：
A
级）。




解读


在< br>2013
版指南中提出具有
A
类级别的预防建议，对于有早发子痫前期
且早于
34
孕周早产史，
或有多次子痫前期病史的妇女，
推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林（
60
～
80mg
）。在本次指南中，对于 阿
司匹林的应用时间和应用对象都给出了明确的建议，为产科医生的临床
工作提出针对性的指导 。

3
、围分娩期处理

1

分
娩
时
机
选
择

分娩时机的处理取决于对 患者的评估以及孕周，需权衡母亲与胎儿的危
险利弊。对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者， 分娩时机可


等待至
37 0/7
周
(
证据等 级：
A
类
)
。对于妊娠期高血压和子痫前期并发
严重症状时，分娩试 机应选择在
34 0/7
周，不应为等待促肺时间而推迟
分娩
(
证据 等级：
B
类
)
。对于子痫前期并发严重症状但未达
34 0/7周时，
当母儿状态稳定，可适当期待治疗。在期待治疗过程中，随时出现母儿
病情恶化时均 应及时终止妊娠
(
证据等级：
B
类
)
。

解读


此版指南在分娩时机的选择原则上与
2013
版一 致，只是增加了更多的
临床研究证据。对于无严重症状的妊娠期高血压患者，多在诊断后
1-3
周发展为有严重症状的子痫前期，而对于无严重症状的子痫前期患者，
可在数日内发展为重度子 痫前期。虽然妊娠期高血压和子痫前期患者易
发生胎死宫内，而胎心监护是必要监测手段，但并无相关数 据提示何时
该行监护以及多久做一次监护。为降低母儿风险，指南强烈建议对于无
严重症状的妊 娠期高血压和子痫前期患者，期待治疗的终点即为
37
周。


对于 有严重症状的妊娠期高血压和子痫前期患者，由于妊娠过程中发生
肺水肿、心梗、极性呼吸窘迫综合征、 脑卒中、凝血功能障碍、肾衰以
及视网膜剥离等风险，
34
周即为妊娠终点。指南特意 强调，不应为类固
醇应用而延迟分娩时机。


对于未达
34
周的有严重症状的妊娠期高血压及子痫前期患者，
若病情稳
定，可考虑期待治疗（表
4
）。糖皮质激素促胎肺成熟是推荐的，但在
病情严重的情况下，等待促肺成熟可能导致不良结 局。以往认为胎儿生


长受限是终止妊娠的指征，但目前考虑若监测稳定（羊水、脐 血流、胎
心监护）且母亲无其他终止妊娠指征的情况下，可继续期待治疗。


2

子
痫
抽
搐
的
预
防

对于子痫抽搐最重要的预防措施就是及时终止妊娠。硫酸镁应该被用于
伴有严重情况的妊娠期高 血压和子痫前期患者的子痫抽搐的预防和治疗
(
证据等级：
A
类
)< br>。

解读


2013
版
指
南中
推
荐
，
对
于
无
严
重
情况
的
子
痫
前
期
患
者
，
血压
低
于
160/110mmHg
时，
不建议预防性应用硫酸镁，
但证据等级属于低级别。
在
2019
版指南中提出，是否对无严重情况的妊娠 期高血压和子痫前期
患者应用硫酸镁预防子痫抽搐并无统一意见。