胳膊上起了好多小红点《脑瘫患儿调查问卷》

2021年1月20日发(作者：滕方)



XXX
单位

确诊
/
疑似脑瘫患儿调查问卷


（个案编号：

）





20XX
年


一、调查登记

二、基本信息

三、
既往诊治情况

四、家族史

五、母亲孕产期情况

六、患儿新生儿期情况

七、患儿现状
















一、调查登记


1
、调查起止时间：

2
、调查地点：

3
、调查人员：

4
、调查对象：

5
、调查对象与患儿的关系：
















二、基本信息


1
、患儿信息


患儿姓名：


出生日期：


性别：


户籍地址：


常住地址：

2
、母亲信息


母亲姓名：


出生日期：


民族：


职业：


文化程度：


户籍地址：


常住地址：


联系电话：


有无不良嗜好：□有

□无

3
、父亲信息


父亲姓名：


出生日期：


民族：


职业：


文化程度：


户籍地址：


常住地址：


联系电话：


有无不良嗜好：□有

□无

4
、监护人信息


监护人姓名：


监护人与儿童关系：


每天与患儿在一起的时间：

小时

5
、家庭信息


人均年收入

元


居住地区：□平原

□山区

□其他地区










三、既往诊治情况


1
、确诊
/
诊断机构：

2
、确诊
/
诊断时间：

3
、确诊
/
诊断主要依据：

4
、主要临床表现：


□早期喂养、进食咀嚼、饮水、吞咽困难、流涎、呼吸障碍。


□生后不久直立时可见两脚交互迈步动作。


□新生儿或
3
月婴儿易惊、啼哭不止、厌乳和睡眠困难。


□感觉阈值低，表现为对噪声或体位改变易惊，拥抱反射增强伴哭闹。


□
3
个月仍无站立表示或迈步者。


□
3-4
个月的婴儿尚不能抬头。


□
4
个月仍有拇指内收，手不张开。


□
4
～
5
月挺腰时头仍摇摆不定。


□
5
月后不伸手抓物体。


□
4
～
6
仍不会笑，手足徐动型常呈愁眉苦脸的样子。


□肌肉松软不能翻身，动作徐缓。触摸小儿大腿内侧，或让小儿脚着
床或上下 跳动时，出现下肢伸展交叉。


□僵硬，尤其在穿衣时，上肢难穿进袖。


□换尿布清洗时，大腿不易外展；擦手掌时，以及洗澡时出现四肢僵
硬。


□过早发育：小儿脑瘫患儿可出现过早翻身，但是一种突然的反射性
翻身，全身翻身如滚木样， 而不是有意识的节段性翻身。痉挛性双瘫的婴
儿，坐稳前可出现双下肢僵硬，像芭蕾舞演员那样的足尖站 立。


□其他：

5
、主要功能障碍：


□运动障碍

运动 自我控制能力差，严重的则双手不会抓东西，双脚
不会行走，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立， 不会正常的咀嚼和
吞咽。


□姿势障碍

各种姿势 异常，
姿势的稳定性差，
3
个月仍不能头部坚直，
习惯于偏向一侧，或者左右 前后摇晃。孩子不喜欢洗澡，洗手时不易将拳
头掰开。


□智力障碍


□语言障碍

语言表达困难，发音不清或口吃。


□视听觉障碍

以内斜视及对声音的节奏辨别困难最为多见。


□生长发育障碍

矮小。


□牙齿发育障碍

质地疏松、易折。口面功能障碍，脸部肌肉和舌部
肌肉有时 痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水。


□情绪和行为障碍

固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时出
现强迫、自伤、侵袭行为。


□其他：

6
、首次治疗机构：

7
、首次治疗时间：