吃油炸食品的危害胆囊结石病历模板

2021年1月19日发(作者：刘思彤)

主诉
:
反复右上腹闷痛半年


现 病史
:
患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，
阵发性加剧，< br>可
放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B
超提示
“
1.
胆总管及左肝内胆管，
左肝管多发结石
2.
胆总管及左右肝内胆管扩张
3.
胆囊炎，
胆囊泥沙样结石
4.< br>肝实质不均”
，诊断为“胆石症、胆囊炎”
，予消炎镇痛等输液治疗（具体
不详 ）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊
或县医院门诊经消 炎等对症处理均可好转。近
2
个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全
身疼痛及乏力 ，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等
症状，亦多次求诊院外私人 门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今
为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性 胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，
口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。


既往史
:
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输 血史，否认有药物食
物过敏史，预防接种史不详。


个人史
:
出生成长于原籍，
无
“疫水”

接触史及 长期的外地居住史，
生活工作条件一般，
否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。< br>

婚育史
:26
岁结婚，育有
1
女
1
男，爱人、儿女体健。


家族史
:
否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。


体格检查

T 36
℃
P 86
次
/
分
R 19
次
/
分
BP 125/70mmHg
神志清楚，面 色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦
面容，发育正常，营养中等 ，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见
肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿 大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜
无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无 分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，
副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软， 未见颈静脉怒张，气管居
中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊 清音，呼吸
音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内
0.5cm
，
未触及震颤，心界无扩大，心率
86
次
/
分， 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，
右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳 痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳
性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管 杂音；肛门外生殖器
无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各 生理反
射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。


辅助检查：


肝胆
B
超（本院
2007. 11.15
）
：
1.
胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石
2.胆总管及左
右肝内胆管扩张
3.
胆囊炎，胆囊泥沙样结石
4.
肝 实质不均。


血常规（县医院
2007.11.15
）
：无明显异常。


肝功（县医院
2007.11.16
）
：
GGT65IU/L
，余指标异常。


腹
B
超（县医院
2008.5 .22
）
：
1.
肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结
石并轻度扩张
2.
胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张
3.
胰脾肾未 见明显异常。


血生化（县医院
2008.5.22
）：碱性磷酸酶
186IU/L
，葡萄糖
6.5mmol/L
，总胆固醇< br>6.87mmol/L
，乙肝表面抗原阳性。


初步诊断：


中医诊断：胁痛


肝阴不足


西医诊断：
1.
胆石症