不运动减肥方法内科护理学讲义-神经系统疾病病人的护理

2021年1月19日发(作者：平亚利)




癫痫



脑血管疾病



帕金森病



重症肌无力



神经系统疾病病人常用诊疗技术及护理




第一节

概述




一、神经系统的结构与功能



神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统



（一）
中枢神经系统

由脑和脊髓组成。



1.
脑

脑分为大脑、间脑、脑干和小脑。



（
1
）大脑：表面为大脑皮质所覆盖。



（
2
）间脑：位于大脑半球与中脑之间，



连接脑干与大脑半球。



（
3
）
脑干：由中脑、脑桥和延髓组成
。



（
4
）小脑：与运动的平衡、协调有关。



2.
脊髓

脊髓位于椎管内，
是脑干向下的延伸部分
。

神经系统疾病病人的护理



急性炎性脱髓鞘性多发性神经病





（二）周围神经系统



1.
脑神经

共有
12
对




一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷与副舌下全。





2.
脊神经

共有
31
对








二、神经系统疾病病人的症状评估



1.
头痛



2.
意识障碍：可分为：



< br>（
1
）
嗜睡：
是意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍，病人嗜睡能 够被唤醒，醒后能进行简单的交
谈和配合检查，刺激停止后又入睡。


< br>（
2
）昏睡：病人处于熟睡状态，较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊 的进行不完全
应答话题，自发性言语少，当停止外界刺激后，立即进入熟睡状态。



（
3
）浅昏迷：可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反 射和角膜反射存在。



（
4
）
深昏迷：病人对任何刺激均无反应
。



3.
运动障碍



（
1
）评估有否瘫痪：按
0
～
5
级划分：



0
级：完全瘫痪。



1
级：肌肉可收缩，但不能产生动作。



2
级：肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起。



3
级：肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力。



4
级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。



5
级：正常肌力。



【例题】



某下肢瘫痪患者，经查肢体能在床面上滑动但不能自行抬起，此肌力应判为



A.0
级



B.1
级



C.2
级



D.3
级



E.4
级

『正确答案』
C



『答案解析』
2
级瘫痪患者肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起。




（
2
）按其受累部位分为上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪。



上运动神经元性瘫痪又称中枢性瘫痪：特点
伴有肌张力增高、腱反射亢进、病理反射 阳性，又称为痉


挛性瘫痪
。



如：脑血管疾病



下运动神经元性瘫痪又称周围性瘫痪：特点< br>不伴有肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，又称为
弛缓性瘫痪。



如：周围神经疾病



（
3
）评估腱 反射：检查腱反射是否亢进、减退或消失，有否病理反射。
巴彬斯基（
Babinsk
）征





4.
语言障碍



（
1
）失语




1
）运动性失语：又称表达性失语。病人不能言语或只能讲
1
～
2
个简单的字 ，对别人的言语和书写的
文字能理解，但要读出来却有困难或差错。


< br>2
）感觉性失语：又称听觉性失语。病人发音正常，但不能理解别人及自己的言语。所以在用词方 面常
有错误，严重时别人完全听不懂他讲的话。



3
）失写：即书写不能，病人没有手部肌肉瘫痪，但不能书写，抄写能力尚存在。



4
）
失读：
病人不失明但对视觉性符号的认识能力丧失 ，
因而不识词句和图画。
失读和失写常同时存在。
病人既不能阅读又不能书写。



5
）命名性失语：病人称呼物体名称的能力丧失，但能表达如何使用该种物件。



（
2
）构音障碍：为发音含糊不清而用词正确。




第二节

急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病




急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病又称格林
-
巴利综 合征（
GBS
）
，为急性或亚急性起病的大多可恢复
的多发性脊神经根（可伴 脑神经）受累的一组疾病。






一、病因及发病机制



本病的病因和发病机制不明，一般认为本病属一种迟发性自身免疫性疾病。






二、临床表现



1 .
首发症状常为四肢对称性无力，呈对称性弛缓性瘫痪，自肢体远端向近端发展
，伴肢体远端< br>感觉
异
常和（或）手套袜子型感觉减退。



2.
脑神经损害以
双侧
面瘫在成年病人中多见。严重病例可因累及肋间及膈肌而致
呼吸麻痹
。



3.
括约肌功能多无影响
。



4.
主要死因为呼吸肌麻痹、肺部感染及心力衰竭。






三、辅助检查



本病的重要特点：典型的 脑脊液改变为细胞数正常，而蛋白质明显增高，称
蛋白
-
细胞分离现象，通常
在病后第
3
周最明显
。



【例题】





急性炎性脱髓鞘性多发性神经病不常见的表现为



A.
视乳头水肿



B.
双侧面神经麻痹



C.
舌咽神经麻痹



D.
脑脊液蛋白细胞分离现象



E.
周围神经传导异常

『正确答案』
A



『答案解析』除选项
A
以外，均是
格林
-
巴利综 合征的常见表现。







四、治疗原则



1.
严密观察病情



2.
血浆置换疗法

在发病
2
周内接受此疗法的 病人可缩短临床症状的持续时间，缩短使用呼吸机时间。



3.
药物治疗



①选用大剂量免疫球蛋白治疗急性病例，可获得与血浆置换治疗相接近的效果。



②免疫抑制剂，环磷酰胺对部分病例有效。



③糖皮质激素的治疗效果仅限于慢性病例。






五、护理措施



1.
严密监测病情

观察病人有否呼吸费力、烦躁、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至每公斤体
重
2 0
～
25ml
以下，
血氧饱和度降低，
动脉血氧分压低于
7 0mmHg
，
宜及早使用呼吸机，
并加强呼吸机的管理。



2.
营养支持

因延髓麻痹而不能吞咽者应采用胃管进食。进食时 和进食后
30
分钟应抬高床头，防止窒
息。



【例题】



男性，
16
岁，突然四肢弛缓性瘫 痪，双侧面瘫一周来院，无尿便失禁，无发热，腰穿正常。病前无感
染史，首先应想到的诊断是



A.
格林
-
巴利综合征（
GBS
）



B.
脊髓灰质炎



C.
重症肌无力



D.
周期性瘫痪



E.
急性脊髓炎

『正确答案』
A


『答案解析』格林

-
巴利综合征首发症状常为四肢对称性无力， 呈对称性弛缓性瘫痪，自肢体远端向近
端发展。此患者情况符合
GBS
临床表现。



急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病又称格林
-
巴利综合征（
GBS
）重点总结



1.
首发症 状常为四肢对称性无力，呈对称性弛缓性瘫痪，自肢体远端向近端发展，
括约肌功能多无影
响< br>。



2.
辅助检查：典型的脑脊液改变为蛋白
-
细胞分离现象，通常在病后
第
3
周最明显
。



3.
护理措施：加强呼吸机的管理。




第三节

癫痫




癫痫是一组反复发作的神经元异常放电而引起的暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。






一、病因





1.
原发性癫痫又称特发性癫痫，多数病人在儿童或青年期首次发病，< br>可能与遗传因素密切相关
。



2.
继发性癫痫又 称症状性癫痫，占癫痫的大多数，
是由脑部器质性病变和代谢疾病所引起
，可发生于
各 个年龄组。









二、临床表现



1.
部分性发作



（
1
）单纯部分性发作（不伴有意识障碍）。



（
2
）复杂部分性发作，
伴有意识障碍
，表现为遗忘症、 自动症、精神运动性发作等。



2.
全面性发作
可有失神发作
、肌阵挛发作、阵挛性发作、强直性发作、强直
-
阵挛（大发作）发 作多
种发作类型。



（
1
）失神发作：儿童多见



（
2< br>）
强直
-
阵挛发作（
GTCS
）：以全身对称性抽搐和意识丧 失为特征
。其发作经过可分为
3
期：强直
期、阵挛期和惊厥后期。自发作开始 至意识恢复约
5
～
10
分钟。



（< br>3
）癫痫持续状态：若在短期内强直
-
痉挛频繁发作，以致发作间隙期内病人< br>持续昏迷，称为癫痫持
续状态
。



【例题】



癫痫持续状态是指



A.
小发作持续
24
小时以上



B.
大发作持续
24
小时以上



C.
大发作接连发生，间歇期仍处于昏迷状态



D.
癫痫大发作药物控制不良者



E.
短期内小发作接连发生

『正确答案』
C



『答案解析』短期内强直
-
痉挛频繁发作，发作间隙期内病人
持续 昏迷，称为癫痫持续状态
。







三、辅助检查



1.
脑电图

发作间 歇期可记录到散在的阵发性痫性活动波形。脑电图的痫性活动可由过度换气、闪光
刺激和药物诱发，也可 被大剂量抗癫痫药物所抑制。



2.
实验室检查

血常规、血糖、血寄生虫（如肺吸虫、血吸虫、囊虫）检查。






四、治疗原则



1.
发作时治疗

当病人处于全身抽搐和意识丧失时，
以保证安全、 预防外伤和其他并发症为主，而不
是立即用药
，因为任何药物已无法控制本次发作，而且可能药 物尚未准备好，此次发作已经停止。



2.
发作间歇期治疗

癫痫病人发作间歇期应定时服用抗痫药物以预防再发作。药物治疗的原则为：



（
1
）
应避免常规地同时使用多种药物
，因为抗痫药物间 常有相互影响。



（
2
）药物剂量由小到大，逐步增加。



（< br>3
）一个首选药物增加到有效血液浓度仍不能控制发作，或因不良反应而不能继续应用时应撤换， 改
用次选药物。
撤换时一增一减，也需缓慢，至少一周时间
。



（
4
）治疗的终止：强直
-
痉挛发作和单纯部分性发作在 完全控制
2
～
5
年后，脑电图随访痫性活动消失
者可以开始停药；< br>停药必须缓慢减量
。



（
5
）偶尔发病 、脑电图异常而临床无癫痫症状和
5
岁以下、每次发作均有发热的儿童，一般不服用抗
痫药物。



3.
癫痫持续状态的治疗



（
1
）
地西泮
10
～
20mg
静脉注射，速度不超过每分钟
2mg
。





（
2
）
苯妥英钠
10
～
20mg/kg
稀 释于生理盐水
20
～
40ml
作静脉注射，速度不超过
50mg/m in
。



（
3
）异戊巴比妥钠：注意有无呼吸抑制和血压降低。



（
4
）
10%
水合氯醛
20
～
30ml< br>保留灌肠。



【例题】



下列关于癫痫的治疗要点，不正确的是



A.
全身抽搐、意识丧失时，首先要立即用药以控制发作



B.
积极预防外伤和并发症



C.
开始用药时，剂量要由小到大，逐步增加



D.
可以停药时，要缓慢减量



E.
一般情况下尽量避免同时使用多种药物

『正确答案』
A


『答案解析』当癫痫病人处于全身抽搐和意识丧失时，

以保证安全、预防外伤和其他并发症为主，而
不是立即用药。




下列不符合癫痫发作的药物治疗原则是



A.
药物剂量由小到大，逐步增加



B.
根据发作类型选择最佳药物



C.
定期监测血象及肝、肾功能和药物浓度



D.
一般情况不主张联合用药



E.
撤换药物要果断、迅速

『正确答案』
E



『答案解析』癫痫患者治疗药物
撤换时一增一减，也需缓慢，至少一周时间
。







五、护理措施



1.
癫痫发作时的护理：



（
1
）病人抽搐发作时，需有专人守护、观察和记录全过程。



（
2
）
对强直
-
阵挛发作者要扶持病人卧倒，防 止跌伤或伤人
。



（
3
）立即解开衣领、衣扣 和腰带，迅速将缠有纱布的压舌板或小布卷置于病人
一侧上、下臼齿间
，以
防咬伤舌和 面颊部。有义齿者必须取出。





（
4
）
不可强行按压或用约束带捆扎抽搐的肢体以防骨折
。






（
5
）将病人的头部侧向一边 ，及时吸出呼吸道分泌物和呕吐物并给予吸氧，
以减少呼吸道阻塞
和改善
缺氧。
禁止口腔测温
，应测腋下温度或肛温。



2.
药物治疗的护理



注意事项：用药期间监测血药浓 度。
苯妥英钠有强碱性，宜在饭后吞服
；地西泮偶可抑制呼吸，静脉
注射时需注意观察 。



3.
健康指导

避免各种诱发因素；禁止病人参加有危险的活动
，如登高、游泳、驾驶以及在炉火或高
压电机旁作业；病人应随 身携带写有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系与处
理等。



A3/A4
型题



患者，男性，
35
岁。有癫痫大发作史
20
年，低血压史
15
年。昨晚起 大发作频繁，一直意识不清，并
有发热
38
℃。今下午送急诊室。



1.
这种发作类型临床称为



A.
癫痫小发作



B.
癫痫连续发作



C.
癫痫持续发作



D.
复杂部分性发作



E.
单纯部分性发作

『正确答案』
C



『答案解析』患者频繁大发作，伴意识一直不清，是癫痫持续发作。




2.
首选的药物是



A.
苯妥英钠缓慢静脉注射



B.
异戊巴比妥钠缓慢静脉注射



C.
苯巴比妥钠肌内注射



D.
水合氯醛灌肠



E.
安定（地西泮）缓慢静脉注射

『正确答案』
E



『答案解析』针对癫痫持续状态首选地西泮缓慢静脉滴注。




癫痫重点总结



1.
强直
-
阵挛发作（
GTCS
）以全身对称性抽搐和意识丧失为特征
。



若在短期内强直
-
痉挛频繁发作，以致发作间隙期内病人持续昏 迷，称为
癫痫持续状态
。



2.
治疗原则：< br>以保证安全、预防外伤和其他并发症为主，而不是立即用药
。


< br>3.
护理：不可强行按压或用约束带捆扎抽搐的肢体以防骨折，禁止病人参加有危险的活动。
第四节

脑血管疾病




一、概述



脑血管疾病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾 病的总称。
主要是动脉系统的破裂或闭塞，
导致
脑出血、蛛网膜下腔出血或脑梗死。< br>


（一）病因



脑血管疾病的病因可分为：血管本身原因、血液成分改变、血流动力学改变和其他等。



（二）脑血管疾病的三级预防



1.
一级预防

系指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。找出高危人群
，进行预防干预。



2.
二级预防

是在一级预防的基础上，对短暂性脑缺 血发作（
TIA
）、可逆性脑缺血发作的早期诊断，
早期治疗，防止发展成完全性脑卒 中。





3
.
三级预防

对已出现脑卒中的病人进行干预，防治并发症，
减轻残疾程度，提高病人的生活质量，
预防复发。






二、短暂性脑缺血发作



短暂性脑缺血发作（
TIA< br>）是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。



（一）病因



动脉粥样硬化
、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素。



（二）临床表现




临床特征



（
1
）发病突然；



（
2
）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；



（
3
）持续时间短暂，一般
10
～
15
分钟，多在
1
小时内，最长不超过
24
小时；



（
4
）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；



（
5
）多有反复发作的病史。




分类



（
1
）颈内动脉系统的
TIA
：视觉症状表现为一过性黑朦、视野中有黑点或有时眼前有阴影摇晃。大脑
半球症状多 为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。



（
2
）椎
-
基底动脉系统的
TIA
：通 常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调。






（三）药物治疗




1.
抗血小板聚集药物：常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫等。



2.
抗凝药物：常用的药物为肝素、低分子量肝素（速避凝）等。



3.
降纤药物：适用于血液成分的改变，如纤维蛋白含量明显增高，或频繁发作的病 人，可选用巴曲酶
或降纤酶治疗。



（四）护理措施



1.
饮食指导

指导病人进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，多吃水果、蔬菜。



2.
用药指导

指导病人按医嘱正确服药，不能随意更改、终止服 药或自行购药服用。告知药物的作用、
不良反应的观察和用药注意事项，如出血倾向、血象的改变等。< br>


【例题】



关于短暂性脑缺血发作的护理不正确的是



A.
指导患者服药



B.
保持血压稳定



C.
发作停止后立即增加活动量，预防再次发作



D.
给予低盐低脂饮食



E.
安慰患者，消除紧张



『正确答案』
C


『答案解析』该题可用排除法，应指导病人低盐、低脂饮食。按医嘱正确服药，不 能随意更改、终止

服药或自行购药服用。安慰患者，消除紧张情绪，保持血压稳定。故
A
、
B
、
D
、
E
正确。




短暂性脑缺血发作重点



1.
病因

动脉粥样硬化。




临床特征

①发病突然；②局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；③持续时间短 暂，一般
10
～
15
分钟，多在
1
小时内，最长不超过24
小时；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的病
史。



3.
抗血小板聚集药物：常用的药物有阿司匹林。



4.
饮食指导

指导病人进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食。






三、脑梗死



脑梗死是指脑部 血液供应障碍，缺血缺氧引起脑组织坏死软化。临床上常见的有动脉粥样硬化性血栓
性脑梗死（脑血栓形 成）、脑栓塞、分水岭梗死、腔隙性梗死等。
其中脑血栓形成是较为常见者。



【脑血栓形成】



（一）病因



脑血栓形成常见的原因是脑动脉粥样硬化，
高血压、糖尿病、高脂血症可加速脑动脉 硬化的进展。



（二）临床表现



1.
多见于
50
～
60
岁以上的患有动脉粥样硬化的老人，多数伴 有高血压、冠心病或糖尿病。



2.
多数病人在睡眠和安静等血 流缓慢、
血压降低的情况下发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。
起病前可有头昏、头痛 、肢体麻木、短暂失语等症状。



3.
典型病例在
1< br>～
3
天内达高峰。
多数病人意识清楚，
少数病人可有不同程度的意识障 碍。



4.
神经系统体征：失语和偏瘫。



（三）辅助检查



1.
血、尿常规检测以及血糖、血脂、心电图等检查。




检查可除外脑出血，
24
小时后脑梗死区出现低密度灶。




检查。





（四）治疗原则



1.
急性期治疗




（
1
）早期溶栓：是指在发病后
6
小时内采用溶栓治疗，
可使血管再通，减轻脑水肿、缩小梗死灶。
尿
激酶是目前国内临 床应用最多的溶栓药，亦可用链激酶。