成人每天需要喝多少水呼吸内科大病历

2021年1月19日发(作者：卫姓)

呼吸内科大病历


入

院

记

录











住

院

号


011


姓名：

性别：

年龄：

职业：

民族：

婚姻：

出生地：

住址：

入院日期：

记录日期：

病史叙述者：

可靠程度：




































病






史

主

诉：反复胸骨后疼痛一年。


现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛 ，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当
前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图 检查后以冠心
病收住院。











本人已详细阅读以上内容，情况属实，患者
/
家属签名：


张亚珍

住院号
011
既往史

较差

传染病史：无

预防接种史：不详

临床表现：

外伤史及手术史：无

平素健康状况：良好
















一般√
过敏史










无√








有




过 敏原：
系统回顾
（有画√无画
φ
阳性病史在下面空行内填写发病
时间 及扼要诊疗经过）

φ
呼吸系统


慢性咳嗽咯痰


咯血


呼吸困难


胸
痛


φ
循环系统


心悸

活动后气短

下肢水肿

心前区
痛

血压增高

晕厥


φ
消化系统


食欲减退

反酸

嗳气

恶心

呕吐

腹

张亚珍

住院号
011
胀

腹痛

便秘

腹泻

呕血

黑便

便血
黄疸

φ
泌尿生殖系统

腰痛尿频

尿急

尿痛

排尿困难
血尿

尿量异常

夜尿增多

浮肿


φ
造血系统


乏力

头晕

眼花

牙龈出血

鼻出血
皮下出血

骨痛


φ
内分泌与代谢系统

食欲亢进食

欲减退

多汗

畏
寒

多饮

多尿

双手震颤

性格改变

显
色素沉着

性功能改变

闭经


著肥胖

明显消瘦

毛发增多

毛发脱落
φ
肌肉骨骼系统


游走性关节痛

关节痛

关节红肿
关节变形

肌肉痛

肌肉萎缩

φ
神经系统


头昏头痛

眩晕

晕厥

记忆力减退

视
痪

感觉异常



力障碍

失眠

意识障碍

颤动

抽搐

瘫
个人史


出生地

大安市


从事何种工作

农民


地方
张亚珍

住院号
011
病地区居住情况


无





冶游史


无

嗜烟
（无√

有）
约






年，平均






支
日。戒烟
（未


已）
约






年

嗜酒
（无√


偶有


经常）
约







年，平均
两
/
日。其它：无

康

月经及生育史

绝经年龄






岁

周期


28

天

婚姻史


结婚年龄




23
岁








配偶情况




健
初潮


15
岁每次持续


5
天



末次月经日期
经量
（
少


一般

√

多
）




痛经
（
无√


有
）




经
期（
规则√


不规则
）

妊娠


1

次



顺产


1


胎



流产



0

胎
早产

0
胎



死产

0

胎

难产及病情：无


张亚珍

住院号
011
家族史：
（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：
健在

√







患病









已故








死
因

母：
健在
√








患病









已故








死
因


他：健康

体




格




检




查

兄弟姐妹：健康






















子女及其
体温
36.6
℃




脉搏
80
次
/min


呼吸
20
次
/min


血
压
120/80 mmHg
一般状况


发育：


正常
√

不良


超常


营养：良好
中等
√
不良


恶病质

面容：


无病容

急性
√


慢性病容

其它
（


）表情（
自如√痛苦

忧虑

恐

张亚珍

住院号
011
惧

淡漠
）

体位：


自主
√

半卧位


其它
（


）


步态
正常
√
不正常

神志：


清楚
√

嗜睡


模糊


昏睡


昏迷
谵妄


配合检查：合作
√
不合作

皮肤粘膜


色泽：


正常


潮红


苍白


紫绀


黄染
√
色素沉着

皮
疹
：


无
√




有
（
类
型
及
分
布：










































）
皮
下
出
血
：


无
√

有
（
类
型
及
分
布：





































）





毛发分布：


正常
√

多毛


稀疏


脱落（
部
位：




























）





张亚珍

住院号
011
温度与湿度：


正常
√


冷



干



湿



弹
性：



正常
√



减退

水
肿
：（
无
√


有



部
位
及
程
度：










































）
肝掌：


无
√


有

蜘蛛痣：


无
√

有
（
部位
数目









）
其它：无

淋巴结




全身浅表淋巴结无肿大
√

肿大（
部位及特
点
































）





头


部




头颅


大小
（
正常√


大



小
）
畸形
（无
√

有
尖颅


方颅


变形颅）

其他异常


压痛


包块


凹陷


其
它


（
部位：























）




眼


眼睑：


（
正常√水肿


下垂


倒睫
）

张亚珍

住院号
011
结膜（
正常√

充血


水肿


出血
）

巩膜：


黄染


（
无√

有
）

眼球：正常
√

凸出


凹隐


震颤


运
动障碍


（
左


右


）

角膜：正常
√

异常（
左


右


）

瞳
孔
：
等
圆
√

等
大
√

不
等


左

mm

右

3

mm
对光反射：正常
√

迟钝（
左


右


）
消失（
左


右


）其它：无

耳


耳廊


正常√

畸形


耳前瘘管


其
它：






（左


右


）

外耳道分泌物（
无√

有


左


右


性
质
）乳突压痛（


无√

有


左


右


）