怀孕多少天有反应-
0-6
岁儿童健康管理服务记录表
编号：
姓
名：
性
别：
出生日期：
家庭住址：
联系电话：
父亲姓名：
母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
性
别
0
未知的性别
1
男
2
女
9
未说明的性别
□
出生日期
□□□□
□□
□□
身份证号
父
亲
母
亲
姓名
姓名
职业
职业
家庭住址
联系电话
联系电话
出生日期
出生日期
□
出生孕周
周
母亲妊娠期患病情况
1
糖尿病
2
妊娠期高血压
3
其他
出
生
情
况
1
顺
产
2
胎
头
吸
引
3
产
钳
4
剖
宫
5
双
多
胎
6
臀
位
7
其
他
助产机构名称
□
/
□
新生儿窒息
1
无
2
有
(Apgar
评分：
1
分钟
5
分钟
不详）
□
是否有畸型
1
无
2
有
□
新生儿听力筛查
1
通过
2
未通过
3
未筛查
4
不详
□
新生儿疾病筛查：
1
甲低
2
苯丙酮尿症
3
其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重
kg
目前体重
kg
出生身长
cm
喂养方式
1
纯母乳
2
混合
3
人工
□
*
吃奶量
ml/
次
*
吃奶次数
次
/
日
*
呕吐
1
无
2
有
□
*
大便
1
糊状
2
稀
□
*
大便次数
次
/
日
体温
℃
脉率
次
/
分钟
呼吸频率
次
/
分钟
面色
1
红润
2
黄染
3
其他
黄疸部位
1
面部
2
躯干
3
四肢
4
手足
□
前囟
cm
×
cm 1
正常
2
膨隆
3
凹陷
4
其他
眼外观
1
未见异常
2
异常
耳外观
1
未见异常
2
异常
□
四肢活动度
1
未见异常
2
异常
□
颈部包块
1
无
2
有
□
□
□
鼻
1
未见异常
2
异常
□
皮
肤
1
未
见
异
常
2
湿
疹
3
糜
烂
4
其
他
□
口
腔
1
未见异常
2
异常
心肺听诊
1
未见异常
2
异常
腹部触诊
1
未见异常
2
异常
脐带
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他
转诊建议
1
无
2
有
原因：
机构及科室：
□
肛门
1
未见异常
2
异常
□
外生殖器
1
未见异常
2
异常
□
脊柱
1
未见异常
2
异常
□
□
□
□
□
□
/
□
/
□
/
□
/
□
指导
1
喂养指导
2
发育指导
3
防病指导
4
预防伤害指导
5
口腔保健指导
本次访视日期
年
月
日
下次随访日期
年
月
日
下次随访地点
随访医生签名
1
岁以内儿童健康检查记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
月龄
随访日期
体重（
kg
）
身长（
cm
）
头围（
cm
）
面色
皮肤
体
格
检
查
颈部包块
眼外观
耳外观
听力
口腔
1
有
2
无
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
—————
1
未见异常
2
异常
1
有
2
无
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
—————
1
未见异常
2
异常
1
有
2
无
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
通过
2
未通过
出牙数（颗）
—————
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
—————
出牙数（颗）
前囟
满月
3
月龄
6
月龄
8
月龄
上
中
下
上
中
下
上
中
下
上
中
下
-
1
红润
2
黄染
3
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
上
中
下
上
中
下
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
黄染
3
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
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