女生下面是什么味道不孕不育临床知识(女性)

2021年1月19日发(作者：广利)
荆州华中福康

不孕不育临床知识（女性）

第一节

女性不孕的病因

不孕症：有正常的性生活，未采取任何避孕措施，同居一年未受孕者

从未妊娠者——原发不孕






























































曾有过妊娠者——继发不孕

女性不孕的病因：内分泌因素、感染因素、先天发育异常、遗传因素、免疫因素、其他





























内分泌因素


其他











排卵障碍



卵巢性



垂体性



下丘脑性

精神刺激、环境改变、激烈运动

神经性厌食症

药物

颅咽管瘤、颅底创伤、头颈部放化疗、脑外伤、颅内感染、

肥胖生殖无能综合征、
kallmann
综合征

席汉综合征

空蝶鞍综合征

垂体肿瘤

垂体生长激素缺乏症

垂体单一促性腺激素缺乏症

PCOS
POF
ROS
LUFS
卵巢肿瘤

肾上腺功能失调

甲状腺功能失调

代谢综合征

黄体功能不全






外阴阴道炎


子宫颈炎



盆腔炎










先天外阴、阴道发育异常

处女膜闭锁

先天无阴道

阴道闭锁

阴道横隔


阴道纵膈

子宫内膜炎

输卵管炎

卵巢炎

盆腔结缔组织炎



















炎症因子等改变生殖道局部微环境导致不孕





















生殖道正常组织结构遭到破坏导致不孕


感染因素



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先天发育异常






子宫、输卵管发育异常

先天性宫颈闭锁

先天性无子宫

始基子宫

幼稚子宫

单角子宫

残子宫

双子宫

纵膈子宫

弓形子宫

乙烯雌酚所致子宫发育异常

输卵管发育异常

卵巢发育异常

先天卵巢未发育或发育不全

异位卵巢



免疫学因素

同种免疫

自身免疫

子宫内膜局部免疫






遗传学因素

Turner
综合征





45,X0





45,XO/46,XX
X
三体和多
X
综合征




47
，
XXX


46
，
XX/47
，
XXX
X
染色体结构异常




X
短
/
长臂缺失、等臂




X
环状染色体

睾丸女性化综合征





真两性畸形



其他

子宫肿瘤

创伤

子宫内膜异位症






不适合生育


对卵子、精子或胚胎产生排斥，表现为受精障碍或着床失败

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第二节

女性不孕的诊断

步骤：病史采集
+
体格 检查
+
相关检查
=
诊断

病史采集：不孕年限、是否近亲或再婚、月经史、发育史、婚姻史、性生活史、孕产史、家族史











是否已接受过不孕症相关检查及治疗











应注意妇产科疾病史、传染病接触史、手术史、职业史、宠物喂养史


体格 检查：一般内科查体：生命体征、各系统检查、身高、体重（
BMI
）
、毛发情况










专科查体：第二性征及内外生殖器发育情况、乳房有无溢乳

















不孕相关检查

微生物学检查


生化检查


内分泌学检查




排卵检查

基础体温（
BBT
）检测

B
超监测卵泡发育及排卵











临床常用

激素测定

























重点掌握

宫颈粘液检测

经子宫内膜组织活检：有创，目前临床几乎不使用

阴道细胞学检查：易受干扰，目前临床几乎不使用

检查内容：
FSH
、
LH
、
PRL
、
P
、
E2
、
T
检查时间：早卵泡期（月经周期
2-3d
）——了解基础状态











黄 体中期（月经周期
22-25d
或月经前
7-8d
）——了解是否排卵






















































黄体功能状态

检查内容：血糖、血脂、肝肾功
etc.
检查时间：无限制

对不孕症的治疗有指导作用

标本


白带

检查内容

白假丝酵母菌

阴道毛滴虫

线索细胞


宫颈粘液

检查方法


涂片

解脲脲原体

沙眼衣原体

淋球菌


培养

影像学检查


遗传学检查

超声、
HSG
Turner
综合征

X
三体综合征

多
X
综合征

睾丸女性化综合征



其他

性交后精子穿透力试验

血清抗精子抗体测定

宫颈粘液、精液相合试验

宫腔镜

腹腔镜


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第三节

女性不孕的治疗

治疗原则：针对病因治疗











辅助生殖技术是最后的稻草





治疗方法

抗感染治疗

促排卵治疗

免疫性不孕的治疗

传统医学治疗

输卵管性不孕的治疗

手术治疗

物理治疗

辅助生殖技术（
ART
）




药物治疗——抗感染治疗


阴道炎



阴道假丝酵母菌病




细菌性阴道病

滴虫性阴道炎


克霉唑、制霉菌素


甲硝唑、乳酸洗液


甲硝唑






药物治疗

过度用药会致菌群失调从而诱发阴道炎


宫颈炎






盆腔炎








生殖器结核：规律抗痨治疗




药物治疗——促排卵治疗

克罗米芬

CC


雌激素类似物

适用于体内有一定雌激素水平的排卵障碍的不孕患者


用法：月经第
5
天开始，
100-150mg po. qd. *5d
慢性

脓肿

大肠杆菌、淋球菌、厌氧菌
等感染所致

急性盆腔炎迁延所致

下腹坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，不孕
子宫固定、压痛，附件增厚、压痛

种类

急性

病因

常见于各种宫腔操作后感染

症状、体征及查体

下腹疼痛伴高热

子宫及
/
或附件压痛

下腹部包块及局部压迫刺激症状

治疗原则

抗生素

（广谱
+
药敏）

手术清除脓肿

+
抗生素治疗

物理治疗

ART
慢性

种类

急性

病因

葡球菌、链球菌、肠球菌、淋球菌、
衣原体

急性宫颈炎转变而来。

葡球菌、链球菌、肠杆菌、厌氧菌

症状、体征及查体

治疗原则

宫颈红肿充血、脓性分泌物、
针对病原体治疗

外阴瘙痒、腰酸、下腹痛
etc.
宫颈糜烂、肥大、纳氏囊肿、
物理治疗

息肉
etc.
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缺点：影响内膜的功能，妊娠率低（
40%
）
，
OHSS
风险

人类绝经促性腺激素

hMG
从绝经后妇女的尿中提取的
FSH
和
LH
的混合产品

ART
常用促排卵药物

用法：
2
支
/
天，加用
HCG
促排卵
< br>缺点：
OHSS
风险高（
10-50%
）
，
ART< br>中易过早出现
LH
峰而导致取卵失败

卵泡刺激素

FSH
ART
必用促排卵药物

有基因重组与尿源性两种

用法：
2-4
支
/
日，加用
HCG
促排卵

降低了
ART
中多胎率和
OHSS
发生率

促性腺激素释放激素类似物

GnRH
—
a
ART
常用促排卵药物

抑制自然周期中早卵泡期优势卵泡生长—储备多个卵泡

还可用于治疗
EMS
或腺肌症

生长激素

GH
ART
常用药物

提高卵巢反应性

与
FSH
同时使用

溴隐亭

麦角碱衍生物，多巴胺激动剂，作用于下丘脑神经元促进泌乳素抑制因子的分泌

主要针对高泌乳素血症所致的不孕

药物治疗——免疫性治疗

免疫抑制剂

治疗后妊娠率
10-30%

常用药物：氢化可的松





阴道给药











泼尼松









低剂量口服持续给药











甲基泼尼松龙



大剂量间歇口服给药

药物治疗——预防流产

黄体酮

人绒毛膜促性腺激素

hCG
用于先兆流产者保胎

ART
患者移植后常规使用，前者
OHSS
发生率更低

药物治疗——传统医学

主要作用：活血化瘀

其作用缺乏设计合理的临床试验来验证

可以在作为其他治疗的辅助治疗

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手术治疗

输卵管性不孕

腹腔镜

宫颈输卵管疏通术（输卵管镜）

宫腔镜：

输卵管吻合术

输卵管子宫角吻合术

宫角处输卵管植入术

输卵管伞成形术

输卵管造口术

盆腔粘连

PCOS
EMS
宫腔镜

分粘术

卵巢打孔术

PCOS
二线治疗

病灶清除术

巧囊剥除术

宫腔分粘

息肉摘除

离断纵膈


挖除肌瘤


物理治疗


促进盆腔局部血液循环，提高新陈代谢，改善免疫力，有利于炎症的吸收和消退

主要用于慢性盆腔炎的辅助治疗


辅助生殖技术


辅助生殖技术

夫精人工授精

供精人工授精

宫腔内人工受精

体外受精胚胎移植

卵细胞浆内单精子显微注射

种植前遗传学诊断

配子输卵管内移植





其他治疗方法

避免抗原刺激

抗精子抗体（
AsAb
）


阳性——妊娠率（
10%
）




阴性——妊娠率（
50%
）

方法：使用避孕套，体外排精或中断性交
6
个月

适用范围：免疫性不孕

通水术

治疗时间：月经干净
3
—
7
天

常用于输卵管性不孕

严格意

义上讲不能算作一种治疗


ART
AIH
AID
IUI
IVF-ET
ICSI
PGD
GIFT
疾病

输卵管阻塞

PCOS
EMS
免疫性不孕

不明原因性不孕

IVF
无法受精者

严重遗传病

适用的
ART
IVF-ET
IVF-ET
IVF-ET
AIH
、
AID
、
GIFT
、
IVF-ET
IVF-ET
ICSI
PGD










月经干净的
3
—
7
天

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多囊卵巢综合征


PCOS
定义：多囊卵巢综合征是发病多因性，







临床表现多态性，







以高雄激素、高胰岛素及胰岛素抵抗等为其内分泌学特征，







以闭经或月经稀少或功血、卵巢多囊改变、不孕、多毛、肥胖及黑棘皮征为其临床表现的







一种内分泌综合征。



流行病学


发病年龄：青春期到绝经前；高峰：
20
～
30
岁












患病率：根据年龄、诊断标准等不同波动在
2.2
～
20.9%,
成都地区患病率约在
7-11%
。












妇科内分泌疾病中约占
20%-60%
，闭经妇女中占
25%











无排卵不育症妇女中约占
1/3
，辅助生育技术助孕的病人中约占
50%











在国外是不孕的首位原因，在国内仅次于输卵管因素


病因



肾上腺功能初现时功能过盛
















PCOS
常起病于青春期。












月经初潮之前两年，肾上腺开始分泌雄激素，肾上腺功能初现，标志着生长发育的开始。












此时肾上腺功能旺盛，分泌较多的雄激素，如持续到成年不变或进一步加强即形成
P COS
。












肾上腺功能出现的表现为腋毛、阴毛的出现，过盛则表现为 多毛—
PCOS
常见症状之一。








胎儿期高浓度雄激素暴露












宫内的高雄激素环境会影响卵巢的发育生长，导致后天的
PCOS











PCOS
妇女的女性后代易患
PCOS











动物实验验证








胰岛素抵抗和高胰岛素血症












胰岛素促进器官、组织和细胞吸收、利用葡萄糖的效能下降时称胰岛素抵抗。












为维持正常的血糖水平，机体代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症












高水平的胰岛素与卵巢内的胰岛素样生长因子系统协同作用，是卵泡膜细胞产生雄激素增多，












导致卵巢排卵功能异常








遗传因素












部分
PCOS
患者存在明显的家族聚集性，












主要以常染色体显性和
X
连锁现行等不同方式方式遗传












多基因遗传病，候选基因：胰岛素作用相关、胆固醇代谢相关、雄激素代谢相关、




































慢性炎症因子








其他












精神因素：
5-
羟色胺神经递质系统












肥胖












PCOS

病理生理


卵巢增大，白膜增厚 ，多个不成熟阶段的卵泡与闭锁卵泡，呈囊性扩张，无排卵迹象，颗粒细胞相对少

子宫内膜过度增生—内膜癌可能性增加

临床表现




月经紊乱：月经稀发、闭经、功血













多毛













痤疮













肥胖：腹型肥胖













黑棘皮征