什么加什么等于红色护理查房(肺气肿)

2021年1月19日发(作者：石彪)
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护理查房——肺气肿






















护理评估

基本资料

医院

华东医院


科别

呼吸内科

病室

新
12
楼

姓名

葛维宝


性别

男

年龄

58
岁


住院号
253485

床号

71208

民族

汉


婚姻史

已婚

文化程度

大专


职业

职工


宗教信仰

无

家庭地址

江苏省江都市



联系人

马高荣

联系电话



入院诊断

左肺社区获得性肺炎

过敏史

青霉素过敏

入院日期

2012-08-12 09:00
入院方式

门诊步行

生命体征：
T37
℃


P86
次
/
分


R20
次
/
分


BP13070mmHg

身高
178cm

体
重
75kg

神智：■清楚

□淡漠

□嗜睡

□烦躁

□昏迷

体型：■一般

□肥胖

□消瘦

□恶病质

皮肤：■正常

□异常












压疮：□有

■无

语言：■正常

□语言障碍

□不能评论

心理状态：■开朗

□欣快

□恐惧

□焦虑

□痛苦

□压抑

□紧张

吸烟：■不吸


□吸烟

□戒烟

呼吸状态：■平稳

□不规则

□气促

□困难

□端坐呼吸

呼吸道症状：■无咳嗽

□咳痰

□咯血

口腔黏膜：■正常

□破损

□溃疡

□发疹


排尿形态：■正常

□尿频

□尿急

□尿痛

□少尿

□夜尿增多

□尿液潴留

□失禁

□留置导尿

排便形态：■正常

□便秘

□失禁

□腹泻

□造口

睡眠形态：■正常

□失眠

□辅助睡眠

饮食形态：■普食

□半流质


□流质

□禁食


□特殊饮食

对疾病的认识：■认识


□不理解

□隐瞒

活动障碍：■无

□全瘫

□截瘫

□偏瘫

自理能力：■自理

□协助

□完全依赖

认知感觉（视觉）
：■正常

□近视

□远视

□弱视









（听觉）
：■正常

□弱视

□失聪

舒适程度：■无不适

□稍不适□疼痛



思维：■正常

□混乱

□注意力分散

□记忆力下降

□不能评估

顺应性：■配合

□一般

□差

□不听从


过去一年曾经跌倒：■无

□
1
次

□
2
次

□
3
次


防范意外伤：■宣教

□环境（床位

地面

照明）

□陪护

□床栏

□约束带



□警示牌

一般资料

安
全评
估
及
应对
措
施

简要病史

主诉：反复咳嗽、咳痰、气促三十余年、发热一天

现病史：

患者
20
余岁起有反复发作性气喘，当时诊断为“支气管 哮喘”
，发作时氨茶碱治疗科好转。
后症状逐渐加重，近两年来每年均有气急急性发作。曾与< br>2013-6-26
日因“反复咳嗽加重
可编辑

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伴发热三天”入院，给予止咳、消炎、化痰治疗后于
07-06
日出院。此次入院前两 周出现
咳嗽、咳痰加重，入院前一天出现发热、体温
38.3
摄氏度，无明显气促、胸 闷、心悸、呼
吸困难等不适。血常规检查显示白细胞、中性粒细胞
,CRP
上升，为进 一步诊治收治入院。

患者发病以来，精神可，胃纳睡眠可，大便尚正常，体重无明显下降，

既往史：

传染病史：否认结核、肝炎病史

过敏史：
对青霉素过敏

输血史：否认输血史

手术外伤史 ：
患者
2010
年因车祸右下肢骨折，行切开复位内固定术。

预防接种史：不详

系统回顾：

呼吸系统：详见现病史。
2013
年我科住院期间行睡眠呼吸检测，诊断为轻度阻塞性睡眠呼
吸暂停综合征
< br>循环系统：有高血压病史十余年，最高
150/110mmHg
，服用非洛地平治疗
消化系统：否认恶心、呕吐、腹泻、腹痛史

血液系统：否认皮肤瘀点、瘀斑等

内分泌系统：否认糖尿病史

泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛等，否认腰酸、血尿史等

神经系统：否认头昏史，否认反复头痛，晕厥，四肢震颤，抽搐史

运动系统：否认四肢关节红、肿、热、痛史

个人史：出生于河南，否认疫水疫地接触 史。吸烟三四十年，每天
20
支，未戒烟。否认饮
酒史。否认夜游史。

生育史：已婚已育，家人体健

体格检查：
T:37.
℃


P:86
次
/
分


R:20
次
/
分


BP:130/70mmHg

患者神志清晰，发育可，营养可，步入病房，检体合作 ，对答切题。皮肤黏膜无黄染，浅表
淋巴结未及肿大。双侧巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆， 对光反射存在。鼻中隔
居中，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居 中，双侧
甲状腺未及肿大和结节。
胸部无局限性隆起或凹陷，
双侧呼吸运动度正常，< br>双侧肋间隙无增
宽。叩诊心界无明显增宽。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率
86次
/
分，律齐，各瓣膜
区未及病理性杂音。
腹部未见蠕动波和肠型；肝、
脾下未触及，
无压痛、
腹部未及明显包块，
移动性浊音
（< br>-
）
，
肠鸣音不亢。
脊柱无偏曲，
四肢运动自如。
生 理反射正常，
病理反射未及。

本科检查：

治疗：
入院后给予兰苏、普米克令舒、可必特祛痰；舒肟欣抗感染；顺尔宁，克之、舒利迭平喘；
天晴速乐 扩支气管；喜炎平消炎；乳果糖通便；波依定降血压。





护理措施：

术前护理

起
始
时间

2012
-08-
12

11:0
护理诊断
低
效
性
呼
吸型态：
与
支
气
管
哮
喘
及
肺
部
护理目标

改善患者呼吸
形态 ，保证呼
吸道通畅，保
证有效的咳嗽
护理措施

病情的观察：
及时观察病人的神智、
生命体
征，呼吸脉搏以及指末氧饱和度的状况

2
、遵医嘱给药。给予病人天晴速乐及舒利
迭扩支气管及平喘。

可编辑

终
止
时间

201
2-08
-25

10:0
效
果
评价

病
呼
形
明< br>人
吸
态
显
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0

炎症有关

咳痰

3
、观察病人用药后的反应，及时观察并 检
测患者脉搏呼吸，
指末氧饱和度，
观察病人
的呼吸形态有无改善来决定进一 步的治疗
与护理。

病情观察：
观察病人咳嗽咳痰的状况包括痰
液的 色、质、量
.
观察病人是否能自己有效
咳痰；咳嗽好发的时间以及发作时的症状，
2
、遵医嘱及时足量的给药，给予静脉输入
兰苏等化痰药物；
雾化吸入 ，
告诉病人正确
雾化吸入的方法：打开开关

→安置合适体
位（坐位或半卧位）

→铺治疗巾与患者颌
下

→连接螺纹管道及一次性口含嘴

→机
器打开的时候，指导含住吸嘴，把嘴闭 紧，
深深吸气，
用鼻子呼气→调节时间
（
15~20
分钟）
，
调节雾量

→将口含嘴放入患者口中
（也可用面罩）
，指导患者做深呼吸

→

交
代注意事项
（不要搬动雾化器、
不要调节上
面的开关，
不要拉扯到电线，
如果做的过程
当中，
感觉有痰的话，
把 痰咳出，
再继续做
治疗，
如果治疗过程中有什么不舒服或者有
其它需要，按床 头铃。治疗时保持体卫


消化系统的准备：术前
12
小时禁食、术 前
3
、注意观察用药后患者的咳嗽咳痰的效
果，是都较用药前好转，是否更容易咳出，
粘稠状况是否有所好转，
痰液状况是否由农
转轻等

4
、< br>协助拍背：
（
1
）
操作者五指并拢呈杯状，
用指腹与大小鱼际 着落，叩击时应放松手
腕，均匀叩击，每一分钟叩击
1
分钟；

叩击 顺序：
应沿支气管走行方向，
自下而上，
由边缘到中央，
有节律的扣拍患者背 部，
同
时瞩病人缓慢深呼吸。

拍背需注意两问题：

饭后一小时内不宜拍背，以免引起呕吐。

拍背时患者侧卧位，
去枕，
以利于痰液引流。

可以在咳嗽的间隙让 他侧卧，
借助腕关节的
力量，
轻拍背部两侧。
拍背不仅能促使痰液
松 动，
还可促进心脏和肺部的血液循环，
帮
助疾病早日恢复。

通常咳 嗽都有不同程度的脱水，
这会增加分
泌物稠度，
使痰不易咳出。
多喝凉开水能 使
粘稠的分泌物得以稀释，容易咳出，同时，
凉开水还能改善血液循环，
使机体代谢所 产
生的废物或毒素能迅速从尿中排出，
从而减
0

改
善。

2012
-08-
12

14:0
0

气
体
交
换
受损：
与 咳
嗽
咳
痰
无
效有关

帮助患者有效
咳痰，清洁呼
吸道保持呼吸
道通畅

201
2-08
-25

06:0
0

患
者
能
够
有
效
的
咳
痰
，
咳
嗽
咳
痰
有
效
改善

可编辑

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轻其对呼吸道的刺激。
此外还要注意定时开
窗通风换气，
让室内保持一定的湿度，
这样
也有助于痰的排出。

（
2
）指导家属正确按照以上方法及注意事
项拍背

（
3
）必要时准备吸引器进行机械吸痰




起
始
时间




2012
-08-
13

12:0
0


终止

时间




201
2-08
-16

12:0
0

效
果
评价

护理诊断

护理目标

护理措施

（一）增进病人的心理健康


1.
安排安静的环境，
减少可能影响病人情绪
激动的因素。

2.
解释要做的诊断检查及治疗措施，
减轻病
人的焦虑、不安。


3.
协助病人合理安排生活，
保持活动与休息
平衡，
保持 生活规律，
每天应有充足的休息
和睡眠，
午餐后休息
30
～
60
分钟，
可使紧
张的身心得到放松。

4.
必要时给予镇静剂。

（二）合理膳食


1.
低盐饮食

2.
低脂肪、低胆固醇饮。

3.
补充适量蛋白质。

4.
限制饮酒及避免刺激性饮料，
如咖啡、
浓
茶、可乐等。


5.
摄入低热量或中等热量的均衡饮食，
多吃
水果、蔬菜。

6.
少食多餐

因进食过饱，
会增加心脏负担。

（三）用药指导

1.
遵医嘱服药


只服用医嘱规定的药物，
不可根据自身感觉
血压高或低来增减药物。

2.
必须准时服药

绝不能忘记吃药或试图在下次吃药时补吃
漏服的剂量。

3.
避免突然停药否则可能导致血压突然升
高。

4.
观察药物副作用

服药后如有副作用出现，应通知医师处理。

5.
预防和处理体位性低血压

许多治疗高血压的药物都有体位性低血压


患
者
血
压
控
制
良
好
，
未
出
现
跌
倒
受
伤

有
受
伤
的
危险：
与血
压
升
高
或
服
用
降
压
药
物
不
当
引
起
的
低
血压有关

病人血 压基本
控制在正常范
围内。病人能
坚持遵医嘱合
理用药。避免
跌倒等 危险的
发生。

可编辑