已婚女人做梦梦到下雪慢性乙型肝炎防治指南(全文)

2021年1月19日发(作者：冯其庸)
慢性乙型肝炎防治指南（全文）



为规范慢性乙型肝炎的预防、 诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感
染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》
[1]
。

近
5
年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临 床研究取得很大进展，为此
为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》
[1]
。

近
5
年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我
们对本指 南进行更新。



本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做 出合理决
策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有
问题。因此， 临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳
临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的 基础上，根据自己的专业知
识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。



一、病原学




乙型肝炎病毒

(HBV)
属嗜肝
DNA
病毒科

(hepadnavi ridae)
，基因
组长约
3.2kb
，
为部分双链环状
D NA
。

HBV
的抵抗力较强，
但
65
℃
10 h
、
煮沸
10 min
或高压蒸气均可灭活
HBV
。环氧乙 烷、戊二醛、过氧乙酸和
碘伏对
HBV
也有较好的灭活效果。




HBV
侵入肝细胞后，部分双链环状
HBV
DNA< br>在细胞核内以负链
DNA
为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA
(cccDNA);
然后以
cccDNA
为模板，
转录 成几种不同长度的
mRNA
，
分别
作为前基因组
RNA
和编 码
HBV
的各种抗原。
cccDNA
半寿

(
衰
)
期较长，
很难从体内彻底清除
[2, 3]
。




HBV
已发现有
A~I 9
个基因型
[4, 5]
，
在我国以
C
型和
B型为主。
HBV
基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与
C
基因型 感染者相比，
B
基因型感染者较早出现
HBeAg
血清学转换，较少进展为慢 性肝炎、肝硬
化和原发性肝细胞癌
[6-9];
并且
HBeAg
阳性 患者对干扰素α治疗的应答率
高于
C
基因型
;A
基因型患者高于D
基因型

[10-12]
。




二、流行病学




HBV
感染呈世界性流行，
但不同地区
HBV
感染的流行强度差异很大。
据世界卫生组织报道，全球约< br>20
亿人曾感染过
HBV
，其中
3.5
亿人为慢
性< br>HBV
感染者，
每年约有
100
万人死于
HBV
感染 所致的肝衰竭、
肝硬化
和原发性肝细胞癌

(HCC)[13, 14]
。




2006
年全国乙型肝炎流行病 学调查表明，我国
1-59
岁一般人群
HBsAg
携带率为
7.18
％，

5
岁以下儿童的
HBsAg
仅为
0.96< br>％
[15, 16]
。
据此推算，
我国现有的慢性
HBV感染者约
9300
万人，
其中慢性乙型肝炎
患者约
2000万例
[17]
。




HBV
是血 源传播性疾病，主要经血
(
如不安全注射等
)
、母婴及性接触
传播< br>[14]
。由于对献血员实施严格的
HBsAg
筛查，经输血或血液制品引起的
HBV
感染已较少发生
;
经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经 严
格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品
等
;
其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须
刀和牙刷等也可传播

(
Ⅲ
)
。母婴传播主要发生在围生

(
产
)
期，多为在分
娩时接触
HBV
阳性母亲的血液和体液传播

(
Ⅰ
)
，随着乙肝疫苗联合乙型
肝炎免疫球蛋白的应用，
母婴传播已 大为减少
[18]
。
与
HBV
阳性者发生无
防护的性接触，
特别是有多个性伴侣者，
其感染
HBV
的危险性增高

(
Ⅰ
)
。




HBV
不经呼吸道和消化道传播，
因此日常学习、
工作或生活接触，
如
同一办公室 工作

(
包括共用计算机等办公用品
)
、
握手、
拥 抱、
同住一宿舍、
同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，
一般不会传染
HBV
。
流行
病学和实验研究亦未发现
HBV
能经吸血昆虫

(
蚊、臭虫等
)
传播
[19]
。




三、自然史




感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生

(
产
)
期和婴幼儿
时期感染
HBV
者中，分别有
90
％和
25< br>％
~30
％将发展成慢性感染，而
5
岁以后感染者仅有
5~1 0
％发展为慢性感染
[20] (
Ⅰ
)
。
婴幼儿期
HBV
感染
的自然史一般可人为地划分为
4
个期，即免疫耐受期、免疫清除期 、非活
动或低
(
非
)
复制期和再活动期
[[21]
。免疫耐受期：其特点是血清
HBsAg
和
HBeAg
阳性，

HBV DNA
载量高

(
常常

＞

106 IU/mL
，
相当于
107
拷贝
/mL)
，但血清丙氨酸氨基转移酶

(ALT)
水平正常，肝组织学无明显
异常并 可维持数年甚至数十年
[22]
，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤
维化的进展。< br>免疫清除期：
表现为血清
HBV DNA
滴度

＞

2000 IU/mL(
相
当于
104
拷贝
/mL)
，伴有
ALT
持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎
症坏死、肝纤维化可快速进展 ，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活
动或低

(
非
)
复制期：表现为
HBeAg
阴性、抗
-HBe
阳性，
HBV DNA
持
续低于
2000 IU/mL(
相当于
104
拷贝
/mL)
或检测不出
(PCR
法
)
、
ALT
水
平正常，肝组织学无炎症或仅 有轻度炎症
;
这是
HBV
感染获得免疫控制的
结果，大部分此期患者 发生肝硬化和
HCC
的风险大大减少，在一些持续
HBV DNA
转阴数年的 患者，自发性
HBsAg
血清学转换率为
1~3
％
/
年。< br>再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现
1
次或数次的肝炎发作，多
数表现 为
HBeAg
阴性、抗
-HBe
阳性
(
部分是由于前
C
区与
/
或
BCP
变异
所导致
HBeAg
表达水平低下或不表达
)
，但仍有
HBV DNA
活动性复制、
A LT
持续或反复异常，成为
HBeAg
阴性慢性乙型肝炎
[23]
， 这些患者可
进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和
HCC;
也有部分患者可出現自
发性
HBsAg
消失
(
伴或不伴抗
-HBs)
和< br>HBV
DNA
降低或检测不到，因而
预后常良好。
少部分此期患者可 回复到
HBeAg
阳性的状态
(
特别是在免疫
抑制状态如接受化疗时
)
。




并不是所有感染
HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染
HBV
，
仅少数
(
约5
％
)
可自发清除
HBV
，而多数有较长的免疫耐期，然后进入 免
疫清除期。
但青少年和成年时期感染
HBV
，
多无免疫耐受期，< br>而直接进入
免疫清除期，他们中的大部分可自发清除
HBV(
约
90< br>％
~95
％
)
，少数
(
约
5
％~10
％
)
发展为
HBeAg
阳性慢性乙型肝炎。




自发性
HBeAg
血清学转换主要出现在免疫清除期 ，
年发生率约为
2
％
~15
％，其中年龄小于
40
岁、
ALT
升高以及感染
HBV
基因
A
型和
B型
者发生率较高
[21, 24]
。
HBeAg
血清学转换后每 年大约有
0.5
％
~1.0
％发
生
HBsAg
清除
[25]
。




慢性
HBV
感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者
只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是 肝硬化的高发时期。肝硬
化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，
HBV DNA
是独立于
HBeAg
和
ALT
以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素
还包括嗜酒、合并
HCV
、
HDV
或HIV
感染等
[26-28] (I)
。




非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌
(HCC)
。肝硬化患者中< br>其年发生率为
3
％
~6
％
[29-31]
。
HBeAg
阳性和
/
或
HBV DNA
＞

2,000
IU/mL(
相当于
104
拷贝
/mL)是肝硬化和
HCC
发生的显著危险因素
[8,
32-35]
。 大样本研究显示，年龄大、男性、
ALT
水平高也是肝硬化和
HCC
发生的危 险因素
[25, 33]
。
HCC
家族史也是相关因素，但在同样的遗传背< br>景下，
HBV
病毒载量更为重要
[36] (
Ⅱ
-3)
。


四、预防




(
一
)
乙型肝炎疫苗预防




接种乙型肝炎疫苗是预防
HBV
感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的
接种对象主要是新生儿
[37]
，
其次为婴幼儿，
15
岁以下未免 疫人群和高危
人群

(
如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员 、器官移植
患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、
HBsAg< br>阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒
品者等
)
。乙型 肝炎疫苗全程需接种
3
针，按照
0
、
1
、
6
个月程序，即接
种第
1
针疫苗后，
间隔
1
个月及
6
个月注射第
2
及第
3
针疫苗。
新生儿接
种乙型肝 炎疫苗要求在出生后
24
h
内接种，越早越好。接种部位新生儿
为臀前部外 侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。




单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为
87.8
％
[38]
(
Ⅱ
-3)
。对
HBsAg
阳性母亲的新生儿，应在出生后
2 4 h
内尽早
(
最好在出生后
12 h)
注射乙型肝炎免疫球蛋白

(HBIG)
，
剂量应≥
100 IU
，
同时在不同部位接种
10
μ
g
重组酵母或
20
μ
g
中国仓鼠卵母细胞

(CHO)
乙型肝炎疫苗， 在
1
个月和
6
个月时分别接种第
2
和第
3
针乙型肝炎疫苗，
可显著提高阻断母
婴传播的效果
[37, 38] (
Ⅱ
-3)
。也可在出生后
12 h
内先注射
1
针
HBIG
，
1
个月后再注射第
2
针
HBIG
，并同时在不同部位接种一针
10
μ
g
重组酵
母或
20
μ
g
CHO
乙型肝炎疫苗，间隔
1
和
6
个月分别接种第
2
和第
3
针
乙型肝炎疫苗
[39]
。新生儿在出生
12 h
内注 射
HBIG
和乙型肝炎疫苗后，
可接受
HBsAg
阳性母亲的哺乳< br>[40, 41] (III)
。




对
HBsAg
阴性母亲的新生儿可用
5
μ
g
或
10
μ
g
酵母或
10
μ
g CHO
乙
型肝炎疫苗免疫< br>;
对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，
剂
量为
5μ
g
或
10
μ
g
重组酵母或
10
μ< br>g CHO
乙型肝炎疫苗
;
对成人建议接种
20
μ
g
酵母或
20
μ
g CHO
乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者 ，应
增加疫苗的接种剂量
(
如
60
μ
g)
和针次< br>;
对
3
针免疫程序无应答者可再接种
3
针，
并于第< br>2
次接种
3
针乙型肝炎疫苗后
1~2
个月检测血清中抗
-HBs
，
如仍无应答，可接种一针
60
μ
g
重组酵母乙 型肝炎疫苗。




接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果 一般至少可持续
12
年
[42]
，
因此，
一般人群不需要进 行抗
-HBs
监测或加强免疫。
但对高危人群
可进行抗
-HBs监测，如抗
-HBs
＜
10 mIU/mL
，可给予加强免疫
[43](
Ⅲ
)
。




(
二
)
切断传播途经




大力推广安全注射

(
包括针灸的针具
)，
并严格遵循医院感染管理中的
标准防护
(Standard Precauti on)
原则。
服务行业所用的理发、
刮脸、
修脚、
穿刺和纹身等器具 也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀
和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为< br>HBsAg
阳性者，应接种
乙型肝炎疫苗或采用安全套
;
在性伙伴健康 状况不明的情况下，
一定要使用
安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对
HBsAg
阳性的孕
妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少< br>新生儿暴露于母血的机会。



(
三
)
意外暴露后
HBV
预防
[44]



在意外接触
HBV
感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：




1.
血清学检测

应立即检测
HBV DNA
、
HBsAg
、抗
-HBs
、
HBeAg
、
抗
-HBc
、
ALT
和
AST
，并在
3
和
6
个月内复查。




第
1
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2
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3
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4
页




2.
主动和被动免疫

如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗
-HBs
≥
10
mIU/m L
者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过
乙型肝炎疫苗，但抗
-HBs
＜
10 mIU/mL
或抗
-HBs
水平不详，应立即注
射
HBIG 200~400 IU
，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗

(20g)
，
于
1
和
6
个月后分别接种第
2
和第
3
针乙型肝炎疫苗

(
各
20g)
。




(
四
)
对患者和携带者的管理




在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心
报告 ，并建议对患者的家庭成员进行血清
HBsAg
、抗
-HBc
和抗
- HBs
检
测，并对其中的易感者

(
该
3
种标志物均阴性者
)
接种乙型肝炎疫苗。




乙型肝炎者和携带者的传染性高低，
主要取决于血液中
HBV DNA
水平，而与血清
ALT
、
AST
或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带 者的
随访见本《指南》“患者的随访”。




对慢性
HBV
携带者及
HBsAg
携带者

(
见本
《指南》
“临床诊断”
)
，

除< br>不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工
作和学习，但应定期进行 医学随访


五、临床诊断




既往 有乙型肝炎病史或
HBsAg
阳性超过
6
个月，现
HBsAg
和
(
或
)HBV
DNA
仍为阳性者，可诊断为慢性
HB V
感染。根据
HBV
感染者
的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅 助检查结果，可将慢性
HBV
感染分为：




(
一
)
慢性乙型肝炎





阳性慢性乙型肝炎

血清
HBsAg
、
HBeAg
阳性、抗
-HBe
阴性，
HBV DNA
阳性，
ALT
持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病
变。





阴性慢性乙型肝炎

血清
HBsA g
阳性，
HBeAg
持续阴性，
抗
-HBe
阳性或阴性，< br>
HBV DNA
阳性，
ALT
持续或反复异常，或肝组织
学检查有肝炎病变。




根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝< br>炎也可进一步分为轻度、中度和重度
[45]
。




(
二
)
乙型肝炎肝硬化




乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性
纤维化伴有假小叶形成。< br>



1.
代偿期肝硬化

一般属
Child-Pugh A
级。影像学、生化学或血液学
检查有肝细胞 合成功能障碍或门静脉高压症
(
如脾功能亢进及食管胃底静
脉曲张
)
证据，
或组织学符合肝硬化诊断，
但无食管胃底静脉曲张破裂出血、
腹水或肝性脑病等 严重并发症。




2.
失代偿期肝硬化

一般属
Child-Pugh
B
、
C
级。患者已发生食管 胃
底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。




亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期
[45]
。




(
三
)
乙肝病毒携带者




1.
慢性
HBV
携带者

多为处于免疫耐受期的
HBsAg
、
HBeAg
和
HBV
DNA
阳性者，
bb1
年内连续随访
3
次以上均显示血清< br>ALT
和
AST
在正常
范围，肝组织学检查无明显异常。




2.
非活动性
HBsAg
携带者

血清
HBsAg
阳性、
HBeAg
阴性、
抗
-HB e
阳性或阴性，
HBV DNA
低于最低检测限，
1
年内连续随访< br>3
次以上，
ALT
均在正常范围。肝组织学检查显示：
Knodell
肝炎活动指数
(HAI)
＜

4
或
根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。




(
四
)
隐匿性慢性乙型肝炎




血清
HBsAg
阴性，但血清和
(
或
)
肝组织中
HBV DNA
阳性，并有慢性
乙型肝炎的临床表现。除
HBV < br>DNA
阳性外，患者可有血清抗
-HBs
、抗
-HBe
和(
或
)
抗
-HBc
阳性，
但约
20
％ 隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标
志均为阴性。诊断需排除




六、实验室检查




(
一
)
生物化学检查




1.
血清
ALT
和
AST
血清
ALT
和
AST
水平一般可反映肝细胞损伤程度，
最为常用。




2.
血清胆红素

通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，< br>但需与肝
内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈
进行性 升高，
每天上升

≥

1
倍正常值上限
(ULN)
，
可

≥
< br>10
×
ULN;
也可出
现胆红素与
ALT
和
AST
分离现象。




3.
血清白蛋白

反映肝脏合成功能，
慢性乙型肝炎、
肝硬 化和肝衰竭患
者可有血清白蛋白下降。




4.
凝血酶原时间
(PT)
及

PTA
PT
是反映肝脏凝血因子合成功能的重要
指标，

PTA
是
PT
测定值的常用表示方法，
对判断疾病进展及预后有较大
价值，近期内PTA
进行性降至
40
％以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，
＜

20
％者提示预后不良。
亦有采用国际标准化比值
(INR)
来表示 此项指标
者，
INR
值升高与
PTA
值下降意义相同。




5.
胆碱酯酶

可反映肝脏合成功能，
对了解病情轻重和监测肝病发展有
参考价值。




6.
甲胎蛋白
(AFP) AFP
明显升高 主要见于
HCC
，但也可提示大量肝细
胞坏死后的肝细胞再生，
故应注意AFP
升高的幅度、
动态变化及其与
ALT
、
AST
的 消长关系，
并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结
果进行综合分析。




(
二
)HBV
血清学检测



HBV
血清学标志包括
HBsAg
、抗
-HB s
、
HBeAg
、抗
-HBe
、抗
-HBc
和抗< br>-HBc-IgM
。
HBsAg
阳性表示
HBV
感染
;
抗
-HBs
为保护性抗体，其
阳性表示对
HBV
有免疫力 ，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗
者
;HBsAg
转阴且抗
-HBs< br>转阳，称为
HBsAg
血清学转换
; HBeAg
转阴且
抗< br>-HBe
转阳，
称为
HBeAg
血清学转换
;
抗-HBc-IgM
阳性提示
HBV
复制，
多见于乙型肝炎急性期，
但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作
;
抗
-HBc
总抗
体主要是抗
-HBc-IgG,
只要感染过
HBV
，无论病毒是否被清除，此抗体
多为阳性。



为了解有无
HBV
与
HDV
同时或重叠感染，
可测定
HDAg
、
抗
-HDV
、
抗
-HD V IgM
和
HDV RNA
。



(
三
)HBV DNA
、基因型和变异检测





DNA
定量检测

可反映病毒复制水平，主要用于慢性
HBV
感
染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。
HBV DNA
的检测值
可以国际单位
(IU)/mL
或拷贝
/mL
表示， 根据检测方法的不同，
1 IU
相当
于
5.6
拷贝
[46]
。





基因分型和耐药突变株检测

常用的方法有：
(1)
基因型特异性
引物
PCR
法
;(2)
限制性片段长度 多态性分析法
(RFLP);(3)
线性探针反向杂
交法
(INNO- LiPA);(4)
基因序列测定法等。




七、影像学诊断


可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫 描
(CT)
和磁共
振成像
(MRI)
等检查。影像学检查的主要目的 是监测慢性乙型肝炎的临床
进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC
。




肝脏弹性测定
(hepatic
elastography)
的优势在于无 创伤性、操作简
便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化
/
早期肝硬化
[47,
48]
。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，< br>其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相
邻的两级肝纤维化。


八、病理学诊断




肝 组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他
肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。




慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症， 浸润的炎
症细胞主要为淋巴细胞，
少数为浆细胞和巨噬细胞
;
炎症细胞聚集常 引起汇
管区扩大，
并可破坏界板引起界面肝炎
(interface hepatitis)
，
又称碎屑样
坏死
(piecemeal
n ecrosis)
。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合
性坏死和桥形坏死等，随病变加 重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内
胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小 叶结构紊
乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。




慢性 乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝
纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级< br>(G1~4)
、纤维化程度的分期
(S1~4)[45]
。




九、治疗的总体目标




慢性乙 型肝炎治疗的总体目标是：
最大限度地长期抑制
HBV
，
减轻肝
细胞 炎症坏死及肝纤维化，
延缓和减少肝脏失代偿、
肝硬化、
HCC
及其并
发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。



慢性乙型肝炎治疗 主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤
维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应 证，且条件允许，
就应进行规范的抗病毒治疗。




十

、抗病毒治疗的一般适应证
[26, 29-31]



一般适应证包括：
(1) HBeAg
阳性者，
HBV DNA
≥
105
拷贝
/m l(
相
当于
2000
IU/mL);HBeAg
阴性者，
HBV
DNA
≥
104
拷贝
/m
l(
相当于
2000 IU/mL);(2) ALT
≥
2
×
ULN;
如用干扰素治疗，
ALT
应≤
10
×
ULN
，血
清总胆红素应＜2
×
ULN;(3)
ALT
＜
2
×
ULN
，但肝组织学显示
Knodell
HAI
≥< br>4
，或炎症坏死≥
G2
，或纤维化≥
S2
。





对持续
HBV DNA
阳性、
达 不到上述治疗标准、
但有以下情形之一者，
亦应考虑给予抗病毒治疗




(1)
对
ALT
大于正常上限且年龄＞
40< br>岁者，
也应考虑抗病毒治疗

(III)
。




(2)
对
ALT
持续正常但年龄较大者
(＞
40
岁
)
，应密切随访，最好进行
肝活检
;
如果肝组织学显示
Knodell HAI
≥
4
，或炎症坏死≥
G 2
，或纤维化
≥
S2
，应积极给予抗病毒治疗
[59](II)。




(3)
动态观察发现有疾病进展的证据(
如脾脏增大
)
者，建议行肝组织学
检查，必要时给予抗病毒治疗
(III)
。




在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的
ALT
升高，
也应
排除应用降酶药物后
A LT
暂时性正常。
在一些特殊病例如肝硬化或服用联
苯结构衍生物类药物者，其
AST
水平可高于
ALT
，此时可将
AST
水平作
为主要 指标。




十一、干扰素治疗



我国已批准普通干扰素
(2a
和
2b)
用于治疗慢性乙型肝炎。



荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，
H BeAg
血清转
换率、
HBsAg
清除率、肝硬化发生率、
HCC< br>发生率均优于未经干扰素治
疗者

[49]
。
有关
H BeAg
阴性患者的
4
项随机对照试验表明，
治疗结束时
应答率为< br>38
％
~90
％，

但持久应答率仅为
10
％
~47
％

(
平均
24
％
)
[30,
31](
Ⅰ
)
。

有研究认为，
普通
IFN-
疗程至少
1
年才能获得较好的疗效
[29,
33, 34](
Ⅱ
)
。



国际多中心随机对照临床试 验显示，
HBeAg
阳性的慢性乙型肝炎患
者，聚乙二醇化干扰素
a-2a( PegIFN-a2a)
治疗
(87
％为亚洲人
) 48
周，停药随访
24
周时
HBeAg
血清学转换率为
32
％[36,
37];
停药随访
48
周时
HBeAg
血清 学转换率可达
43
％

[50]
。国外研究显示，对于
HB eAg
阳性
的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素
a-2b(PegIFN-a2b )
也可取得类
似的
HBVDNA
抑制、
HBeAg
血清学转 换、
HBsAg
消失率
[51-53]
。




对
HBeAg
阴性慢性乙型肝炎患者

(60
％为亚洲人
)
用
PegIFN-a2a
治疗
48
周，停药后随访
24
周时
HBV
DNA
＜
2HBsAg
消失率在停药随
访
24
周时为
3
％，停药随 访至
3
年时增加至
8
％
[54]
。




(
一
)
干扰素抗病毒疗效的预测因素




有下列因素者常可取得较好的疗效：
(1)
治疗前
ALT
水平较高
;(2)
HBV DNA
＜

2(10)
治疗
12
或
24
周 时，
血清
HBVDNA
不能检出
[50-52,
54](II)
。

其中治疗前
ALT
、
HBV
DNA
水平和
HBV
基因型，是预测疗效
的重要因素
[55 , 56]
。




有研究表明，
在
PEG IFN-a2a
治疗过程中，
定量检测< br>HBsAg
水平或
HBeAg
水平对治疗应答有较好预测作用
[57- 59]
。




(
二
)
干扰素治疗的监测和随访




治疗前应检查：
(1)
生化学指标，包括
ALT
、
AST
、胆红素、白蛋白
及肾功能
;(2)
血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能
;(3)
病毒学标志，包括
HBsAg
、
HBeAg
、
抗
-HBe
和
HBV DNA
的基线状态或水平
;(4)
对于中年
以上患者，应作心电图检查和测血压
;(5)
排除自身免疫性疾病
;(6)
尿人绒
毛膜促性腺激素

(HCG)
检测以排除妊娠。




治疗过程中应检查：
(1)
开始治疗后的第
1
个月，应每
1~2
周检查
1