wbc是什么意思医学慢性乙型肝炎防治指南》版

2021年1月19日发(作者：党国英)
慢
性
乙
型
肝
炎
防
治
指
南
》
（
2
0
1
5
年
版
）


慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会< br>感染病分会
2015
年
10
月
22
日本指南为规范慢 性乙型肝炎的预防、
诊断和抗病毒治疗而
制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相 关的指南和共识。中华医学会肝
病学分会和感染病学分会于
2005
年组织国内有关专 家制定
《慢性乙型肝炎防治指南》
（第
一版），并于
2010
年第一 次修订。近
5
年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研
究取得很大进展，为此我 们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙
型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理 决策，但不是强制性标准，也不可能包括或
解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对 某一患者时，应在充分了
解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自 己的专
业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外
的 有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为
A
、
B< br>和
C
三个级别，推荐等级分为
1
和
2
级别（表
1
，根据
GRADE
分级修订）表
1
推荐意见的证
据等级 和推荐等级


证据级别

A
高质量



进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心

B
中等质量

进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响

C
低质量

进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变

推荐等级


1
强推荐

充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；

2
弱推荐

证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可 能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐

一、

术语

1
．

慢性
HBV
感染
(chronicHBVi nfection)
—
HBsAg
和（或）
HBVDNA
阳性
6
个月以上。

2
．

慢性乙型肝炎
(chro nichepatitisB)
—由乙型肝炎病毒持续感染引起
的肝脏慢性炎症性疾病。可以分 为
HBeAg
阳性慢性乙型肝炎和
HBeAg
阴性慢性乙型肝炎。

3
．

HBeAg
阳性慢性乙型肝炎
(HBeAgposi tivechronichepatitisB)
—血清
HBsAg
阳性、
H BeAg
阳性、
HBVDNA
阳性，
ALT
持续或反复升高，或肝组
织学检查有肝炎病变。

4
．

HBeAg
阴性慢 性乙型肝炎
(HBeAgnegativechronichepatitisB)
—血清HBsAg
阳性，
HBeAg
阴性，
HBVDNA
阳性，
ALT
持续或反复异常，或肝组
织学检查有肝炎病变。

5
．

非活动性
HBsAg
携带者
(inacti veHBsAgcarrier)
—血清
HBsAg
阳性，
HBeAg
阴性，
HBVDNA
低于检测下限，
1
年内连续随访
3
次 以上，每次
至少间隔
3
个月，
ALT
均在正常范围。肝组织学检查显 示：组织学活
动指数
(HAI)
评分
<4
或根据其他的半定量计分系 统判定病变轻微。

6
．

乙型肝炎康复
(resolve dhepatitisB)
—既往有急性或慢性乙型肝炎病
史，
HBsAg
阴 性，
HBsAb
阳性或阴性，抗
-HBc
阳性，
HBVDNA
低于最低
检测限，
ALT
在正常范围。

7
．

慢性乙型肝炎急性发作
(acuteexacerbationorflareofhepat itis)
—
ALT
升至正常上限
10
倍
以上。

8
．

乙型肝炎再活动
(reactivationofhepat itisB)
—常常发生于非活动性
HBsAg
携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在 接受免疫抑制治疗或化
疗时。在
HBVDNA
持续稳定的患者，
HBVDNA
升高≥2log10IU/mL，或者
基线
HBVDNA
阴性者由阴性转为阳 性且≥100IU/mL，或者缺乏基线
HBVDNA
者
HBVDNA≥20000I U/mL。
往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，
ALT
升高。

9
．

HBeAg
10
．

阴转
(HBeAgclearance)
—既往
HBeAg
阳性的患者
HBeAg
消失。

HBeAg
血清学转换
(HBeAgseroconver sion)
—既往
HBeAg
阳性的患
者
HBeAg
消失、 抗
-HBe
出现。

11
．

HBeAg
逆转
(HBeAgreversion)
—既往
HBeAg
阴性、抗
-HBe
阳性的
患者再次出现
HBeAg
。组织学应答
(histo logicalresponse)
—肝脏组
织学炎症坏死降低≥2
分，没有纤维化评 分的增高；或者以
Metavir
评分，纤维化评分降低≥1
分。

12
．

完全应答
(Completeresponse)
持续病毒学应答且
HBsAg
阴转或伴
有抗
-HBs
阳转。

13
．

临床治愈
(Clinicalcure)
：持续病 毒学应答且
HBsAg
阴转或伴有
抗
-HBs
阳转、
ALT
正常、肝组织学轻微或无病变。

14
．

原发性无应答< br>(Primarynonresponse)
－核苷类药物治疗依从性良
好的患者，治疗
12
周时
HBVDNA
较基线下降幅度＜
1log10IU/mL< br>或
24
周时
HBVDNA
较基线下降幅度＜
2log10IU /mL
。

15
．

应答不佳或部分病毒学应答
( suboptimalorpartialvirologicalresponse)
－依从性良好的 患者，
治疗
24
周时
HBVDNA
较基线下降幅度＞
1lo g10IU/mL
，
但仍然可以检测
到。

16
．

病毒学应答
(virologicalresponse)
—治疗过程中，血清
HBVDNA
低于检测下限。

17
．

病毒学突破(virologicalbreakthrough)
—核苷类药物治疗依从
性良好的患 者，在未更改治疗的情况下，
HBVDNA
水平比治疗中最低点
上升
1
个
log
值，或一度转阴后又转为阳性，并在
1
个月后以相同试
剂 重复检测加以确定，可有或无
ALT
升高。

18
．
病毒学复发
(Viralrelapse)
－获得病毒学应答的患者停药后，间
隔
1
个月两次检测
HBVDNA
均大于
2000IU/mL
。

19
．

临床复发
(Clinicalrelapse)
－病毒学复发并且
ALT
＞
2xULN
，
但应
排除 其他因素引起的
ALT
增高。

20
．

持续病毒学应答
(sustainedoff-treatmentvirologicalr esponse)
－停止治疗后血清
HBVDNA
持续低于检测下限。

21
．

耐药
(Drugresistance)
—在抗病 毒治疗过程中，检测到和
HBV
耐
药相关的基因突变，
称为基因型耐药
(Genotypicresistance)
。
体外实
验显示抗病毒药物敏感性降 低、并和基因耐药相关，称为表型耐药
(Phenotypicresistance)
。针对 一种抗病毒药物出现的耐药突变对另
外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药
(Cr ossresistance)
。
至少对两种不同类别的核苷
(
酸
)
类似物耐药，
称
为多药耐药
(multidrugresistance)< br>。

二、流行病学和预防流行病学
HBV
感染呈世界性流行，但不同地 区
HBV
感染
的流行强度差异很大。
据世界卫生组织报道，
全球约< br>20
亿人曾感染
HBV
，
其
中亿人为慢性
HBV感染者，每年约有
65
万人死于
HBV
感染所致的肝衰竭、
肝硬 化和肝细胞癌
(HCC)
2
。全球肝硬化和
HCC
患者中，由
HBV
感染引起的比
例分别为
30%
和
45%
,
。我国肝硬化和
HCC
患者中，由
HBV
感染引起的比例分
别为60%
和
80%
。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性
HBV
感染明显 减少，以及感
染
HBV
人口的老龄化，再加上抗病毒治疗的广泛应用，近年
H BeAg
阴性慢性
乙型肝炎患者的所占比例上升。

2006
年全国 乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国
1~59
岁一般人群
HBsAg
携带率 为
%
,
。
据此推算，
我国现有慢性
HBV
感染者约
9300
万人，
其中慢性乙
型肝炎患者约
2000
万例。< br>2014
年全国
1~29
岁人群乙型肝炎血清流行病学调
查结果显示，
1~4
岁、
5~14
岁和
15~29
岁人群
HBs Ag
流行率分别为
%
、
%
和
%(
中
国CDC)
。

HBV
主要经血
（如不安全注射等）
、< br>母婴及性接触传播。
由于对献血员实施严
格的
HBsAg
和
H BVDNA
筛查，
经输血或血液制品引起的
HBV
感染已较少发生；
经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入
性诊疗操作不安全注射特别是注 射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、
医务人员工作中的意外暴露、
共用剃须刀和牙刷等也 可传播
10
。
母婴传播主
要发生在围产期，多为在分娩时接触
HBV
阳性母亲的血液和体液传播，随着
乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白
(HBIG)
的应用，
母婴传播已大为减少。
与
HBV
阳性者发生无防护的性接触 ，特别是有多个性伴侣者，其感染
HBV
的
危险性增高。
HBV
不经 呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活
接触，如同一办公室工作
(
包括共 用计算机等办公用品
)
、握手、拥抱、同住
一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液 暴露的接触，不会传染
HBV
。流
行病学和实验研究未发现
HBV
能 经吸血昆虫
(
蚊、臭虫等
)
传播。

预防

（一）乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防
HBV
感染的最有效方法。

乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，
其次为婴幼儿，
15
岁以下未免疫人
群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器
官移植患者、经常接 受输血或血液制品者、免疫功能低下者、
HBsAg
阳性者
的家庭成员、男男同性、有 多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）
。

乙型肝炎疫苗全程需接种
3
针，按照
0
、
1
、
6
个月程序，即接种第
1针疫苗
后，间隔
1
个月及
6
个月注射第
2
及第
3
针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗
要求在出生后
24h
内接种，越 早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内
或上臂三角肌，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。单 用乙型肝炎疫苗
阻断母婴传播的阻断率为
%
。

对
HBsA g
阳性母亲的新生儿，应在出生后
24h
内尽早（最好在出生后
12h
）
注射
HBIG
，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种
10μg重组酵母乙型肝炎
疫苗，在
1
个月和
6
个月时分别接种第
2
和第
3
针乙型肝炎疫苗，可显着提
高阻断母婴传播的效果
13, 14
。
新生儿在出生
12h
内注射
HBIG
和乙型肝炎疫< br>苗后，可接受
HBsAg
阳性母亲的哺乳
10
。
HBVDNA
水平是影响
HBV
母婴传播
的最关键因素。
HBVDNA
水 平较高
（
(106U/ml
）
母亲的新生儿更易发生母婴传
播。近年 有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕
妇产前血清中
HBVDNA< br>水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率。在充分告
知风险、权衡利弊和患者签署知情同意书的情 况下，可对
HBVDNA
高水平孕
妇给予抗病毒药物，
以提高新生儿的
HBV
母婴传播的阻断率，
具体请参见“特
殊人群抗病毒治疗－妊娠相关情况处理” 。
对
HBsAg
阴性母亲的新生儿可用
10μg
重组酵母乙型肝炎疫 苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿
童应进行补种，
剂量为
10μg
重组酵母乙型肝炎疫苗或
20μg
仓鼠卵巢细胞
（
CHO
）重组乙 型肝炎疫苗；对成人建议接种
3
针
20μg
重组酵母乙型肝炎
疫苗或
20μgCHO
重组乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加
疫苗的接种剂 量（如
6
0μg）和针次；对
3
针免疫程序无应答者可再接种
1针
60μg
或
3
针
20μg
重组酵母乙型肝炎疫苗，< br>并于第
2
次接种乙型肝炎疫
苗后
1~2
个月检测血清中抗-HBs
，如仍无应答，可再接种
1
针
60μg
重组酵
母乙型肝炎疫苗。

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续
12
年，
因此，
一般人群不需要进行抗
-HBs
监测或加强免疫。但对高 危人群可进行抗
-HBs
监测，如抗
-HBs<10mIU/mL
，可给予加 强免疫。

（二）意外暴露后预防

当有破损的皮肤或黏膜意外暴露
HBV
感染者的血液和体液后，
可按照以下方
法处理
20
：

1
．血清学检测：应立即检测
HBVDNA
、
HBsAg
、 抗
-HBs
、
HBeAg
、抗
-HBc
、丙
氨酸转 氨酶（
ALT
）和天门冬氨酸转氨酶（
AST
）
，并在
3< br>个月和
6
个月内复
查。

2
．主动和被动免疫：如已 接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗
-HBs
阳性者，可
不进行特殊处理。如未接种过乙型 肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但
抗
-HBs<10IU/L
或抗
-H Bs
水平不详，应立即注射
HBIG200~400IU
，并同时在
不同部位 接种
1
针乙型肝炎疫苗
(20(g)
，于
1
个月和
6
个月后分别接种第
2
和第
3
针乙型肝炎疫苗
(
各
20(g)
。

（三）对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时 ，应按规定向
当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清
HBsAg
、抗
-HBc
和抗
-HBs
检测，并对其中的易感者
(
该 三种标志物均阴性者
)
接种乙型
肝炎疫苗。乙型肝炎患者和
HBV
携 带者的传染性高低主要取决于血液中
HBVDNA
水平，而与血清
ALT
、< br>AST
或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携
带者的随访见本指南“患者的随访”。对 慢性
HBV
感染者及非活动性
HBsAg
携带者，除不能捐献血液、组织器官 及从事国家明文规定的职业或工种外，
可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。

（四）切断传播途径

大力推广安全注射（包括针灸的针具）
，并严格遵循医 院感染管理中的标准
预防（
standardprecaution
）原则。服务行业 所用的理发、刮脸、修脚、穿
刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不与任何人共用剃须刀和牙
具等用品。若性伴侣为
HBsAg
阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；
在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套，以预防乙型肝炎及其
他血源性或性传播疾病。对
HBsAg
阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短
分娩时间，保证胎盘的完整性，尽 量减少新生儿暴露于母血的机会。

推荐意见
1
：对
HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后
24h
内尽早（最好在
出生后
12h）注射
HBIG
，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种
10μg
重 组
酵母乙型肝炎疫苗，
在
1
个月和
6
个月时分别接种第2
和第
3
针乙型肝炎疫
苗，可显着提高阻断母婴传播的效果（
A 1
）
；

推荐意见
2
：对新生儿时期未接种乙型肝炎 疫苗的儿童应进行补种，剂量为
10μg
重组酵母或
20μg
重组
C HO
乙型肝炎疫苗（
A1
）
；

推荐意见
3
：
新生儿在出生
12h
内注射
HBIG
和乙型肝炎疫苗后，
可接受
HBsAg
阳性母亲的哺乳（
B1
）

推荐意见< br>4
：
对免疫功能低下或无应答者，
应增加疫苗的接种剂量
（如
60μg）
和针次；
对
3
针免疫程序无应答者可再接种
1
针
60μg
或
3
针
20μg
重组酵
母乙型肝炎疫苗， 并于第
2
次接种乙型肝炎疫苗后
1~2
个月检测血清中抗
-HBs< br>，如仍无应答，可再接种
1
针
60μg
重组酵母乙型肝炎疫苗（
A1
）
。

三、病原学
HBV
属嗜肝
DNA病毒科
(hepadnaviridae)
，基因组长约，为部分
双链环状
DNA
。其基因组编码
HBsAg
、
HBcAg
、
HBe Ag
、病毒多聚酶和
HBx
蛋
白。
HBV
的抵抗力较强，< br>但
65
℃
1
0h
、
煮沸
10
分钟或 高压蒸气均可灭活
HBV
。
环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对
HBV也有较好的灭活效果。近来研究
发现，
肝细胞膜上的钠离子
-
牛磺胆酸< br>-
协同转运蛋白
(NTCP)
是
HBV
感染所需
的细 胞受体。当
HBV
侵入肝细胞后，部分双链环状
HBVDNA
在细胞核内以负
链
DNA
为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状
DNA( cccDNA)
；
然后以
cccDNA
为模板，
转录成几种不同长度 的
mRNA
，
分别作
为前基因组
RNA
和编码
HB V
的各种抗原。
cccDNA
半寿
(
衰
)
期较长，
难以从体
内彻底清除，对慢性感染起重要作用。
HBV
至少有
9个基因型（
A~I
）
，我国
以
B
型和
C
型为主。
HBV
基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关，与
C
基
因型感染者相比，
B
基因型感染者较少进展为慢性肝炎、
肝硬化和
HCC。
HBeAg
阳性患者对
IFNα
治疗的应答率，
B
基 因型高于
C
基因型，
A
基因型高于
D
基因型。病毒准种可能 在
HBeAg
血清学转换、免疫清除以及抗病毒治疗应答
中具有重要的意义。四、自然 史及发病机制自然史
HBV
感染的自然史取决于
病毒、宿主和环境之间的相互作用。< br>HBV
感染时的年龄是影响慢性化的最主
要因素。在围产期和婴幼儿时期感染
H BV
者中，分别有
90%
和
25%
～
30%
将发< br>展成慢性感染，而
5
岁以后感染者仅有
5%
～
10%
发展为慢性感染。我国
HBV
感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。
婴幼儿期
HBV
感染的自然史一般可人
为划分为
4
个期，即免疫耐受期、免疫清除期、 非活动或低
(
非
)
复制期和再
活动期。免疫耐受期：血清
H BsAg
和
HBeAg
阳性，
HBVDNA
水平高（通
常< br>>200000IU/mL
）
，
ALT
正常，
肝组织学无明显 异常或轻度炎症坏死，
无或仅
有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：血清
HBVDNA
载量
>2000IU/mL
，
ALT
持续或间歇升高，肝组织学中度 或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部
分可发展为肝硬化和肝衰竭。
低
(
非
)
复制期：
血清
HBeAg
阴性、
抗
-HBe< br>阳性，
HBVDNA
水平低或检测不到（
<2000IU/ml
），
ALT
正常，肝组织学无炎症或仅
有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg
血清学转换的此期患者，发
生肝硬化和
HCC
的风险明显减少 。
再活动期：
大约
5%~15%
非活动期患者可出
现一次或数次肝炎 发作，表现为
HBeAg
阴性，抗
-HBe
阳性，
HBVDNA中到高
水平复制
(>20000IU/mL)
，
ALT
持续或反 复异常，
成为
HBeAg
阴性慢性乙型肝
炎。也可再次出现
HBeA g
阳转。并非所有
HBV
感染者都经过以上
4
个期。青
少年 和成年时期感染
HBV
，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。自发性
HBeAg< br>血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为
2%
～
15%
。年龄 小
于
40
岁、
ALT
升高、
HBV
基因
A
型和
B
型者发生率较高
,
。
HBeAg
血清学转换
后，每年约有
%
～
%
发生
HBsAg
清除。有研究 显示，
HBsAg
消失
10
年后，约
14%
的患者肝脏中仍 可检测出
cccDNA
。
HBsAg
消失时患者超过
50
岁 ，或已经
发展为肝硬化，或合并
HCV
或
HDV
感染，尽管发展为肝 癌几率低，但仍可能
发生。慢性乙型肝炎患者肝硬化的年发生率为
2%
～
10 %
，危险因素包括宿主
（年龄大、男性、发生
HBeAg
血清学转换时大于< br>40
岁、
ALT
持续升高）
，病
毒（
HBVDNA> 2000IU/mL
）
、
HBeAg
持续阳性、基因型
C
、 合并
HCV
、
HDV
或
HIV
感染）
，以及环境（ 酒精和肥胖）
,
。代偿期肝硬化进展为肝功能失代偿的年
发生率为
3%
～
5%
，失代偿期肝硬化
5
年生存率为
14%
～
35%
。非肝硬化
HBV
感染者的
HCC
年发生率为
%～
%
。肝硬化患者
HCC
年发生率为
3%
～
6 %
。发生
HCC
、肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝
癌病史、血清
HBsAg
高水平，以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关
,,。较低的
HBsAg
水平常反映宿主对
HBV
复制和感染具有较好的免疫 控制。对于
HBeAg
阴性、
HBVDNA
低水平
（
200 0IU/mL
）
、
B
或
C
基因型
HBV
感 染患者，
高水平
HBsAg
（HBsAg≥1000IU/mL）增加肝癌的发生风险
,
。发病机制慢性乙型肝炎的发
病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，
HBV
不直接杀伤肝细
胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而 炎症反复存
在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。固有免疫在
HBV
感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。慢性
HBV
感染者的非特
异免疫 应答受到损伤
,
。
HBV
可通过自身
HBeAg
、
HBx
等多种蛋白成分，通过
干扰
toll-
样受体（
toll-l ikereceptors
，
TLRs)
、维甲酸诱导基因
(retinoi cacidinduciblegene-I
，
RIG-I)
两种抗病毒信号转导途径 ，来抑制
非特异免疫应答的强度。
慢性乙型肝炎患者常表现为髓样树突状细胞
(mDc )
、
浆样树突状细胞
(pDc)
在外周血中频数低，
mDC
存在成熟障碍，
pDc
产生
IFN-a
的能力明显降低，
机体直接清 除病毒和诱导
HBV
特异性
T
细胞功能产生的能
力下降，不利于病毒 清除。
HBV
特异性免疫应答在
HBV
清除中起主要作用。
MHC1
类分子限制性的
CD8+
细胞毒性
T
淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡，也 可分
泌
IFN-
γ，
以非细胞裂解机制抑制其他肝细胞内
HBV基因表达和复制。
慢性
感染时，
HBV
特异性
T
细胞易 凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖
能力显着降低，
T
细胞功能耗竭，
HBV
持续复制。五、实验室检查（一）
HBV
血清学检测
HBV
血清学标志物包括
HBsAg
、抗
-HBs
、
HBeAg
、 抗
-HBe
、抗
-HBc
和抗
-HBc-IgM
。
HBsAg
阳性表示
HBV
感染；抗
-HBs
为保护性抗体，其阳性 表
示对
HBV
有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；抗
-HB c-IgM
阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作；
抗
-HBc
总 抗体主要是抗
-HBc-IgG
，
只要感染过
HBV
，
无论 病毒是否被清除，
此抗体多为阳性。
在
HBeAg
阳性的慢性乙型肝炎患者中 ，基线抗
-HBc
抗体的定量对聚乙二醇干扰素
（
Peg-IFN
） 和核苷（酸）类似物（
NAs
）治疗的疗效有一定的预测价值
,
。
血 清
HBsAg
定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后
,,
。为了解 有
无
HBV
与
HDV
同时或重叠感染，
可进行
HD V
感染标志物的检测。
（
二）
HBVDNA
、
基因型和变异 检测
1
．
HBVDNA
定量检测：主要用于判断慢性
HBV
感染的病毒
复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。准确定量需采用
实时定量 聚合酶链反应
(real-timequantitativePCR)
法。
2
．
HBV
基因分型和
耐药突变株检测：
常用的方法有：
（
1
）
基因型特异性引物聚合酶链反应
（
PCR
）
法；
（
2
）基因序列测定法；
（
3
）线性探针反向杂交法。
（ 三）生物化学检查
1.
血清
ALT
和
AST
：血清
ALT
和
AST
水平可部分反映肝细胞损伤程度，但特
异性不强，应与心、脑 、肌肉损害时的升高鉴别。
2.
血清胆红素：血清胆红
素水平与胆汁代谢、排泄程度有 关，胆红素升高主要原因为肝细胞损害、肝
内外胆道阻塞和溶血。
肝衰竭患者血清胆红素可呈进 行性升高，
每天上升≥1
倍正常值上限
(ULN)
，且有出现胆红素升高与< br>ALT
和
AST
下降的分离现象。
3.
血清白蛋白和球蛋白： 反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰
竭患者可有血清白蛋白下降。随着肝损害加重，白蛋白
/
球蛋白比值可逐渐
下降或倒置
（
<1
）
。
4.
凝血酶原时间
(PT)
及凝血酶原活动度
(PTA)
：
PT
是反映
肝脏凝血因子合成功能的重要指标，常用国际标准化比值
(INR)表示，对判
断疾病进展及预后有较大价值。5.γ
-
谷氨酰转肽酶（
GG T
）
：正常人血清中
GGT
主要来自肝脏。此酶在、慢性活动性肝炎及肝硬变 失代偿时仅轻中度升
高。各种原因导致的肝内外胆汁淤积时可以显着升高。
6.
血清碱 性磷酸酶
（
ALP
）经肝胆系统进行排泄。所以当
ALP
产生过多或 排泄受阻时，均可使
血中
ALP
发生变化。临床上常借助
ALP
的动 态观察来判断病情发展，预后和
临床疗效。
7.
总胆汁酸（
TBA
）
：健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极微，
当肝细胞损害或肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会 出现异常，总胆汁酸就会
升高。
8.
胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解肝脏应急 功能和贮备功能
有参考价值。
9.
甲胎蛋白
(AFP)
：血清
AFP
及其异质体是诊断原发性肝细胞
癌的重要指标。应注意
AFP
升高的 幅度、动态变化及其与
ALT
和
AST
的消长
关系，
并结合 临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。
10.
维生素
K
缺 乏或拮抗剂
-
Ⅱ诱导蛋白
（
Proteininducedbyvitami nKabsenceorantagonist-
Ⅱ，
PIVKA-
Ⅱ）
，又 名
脱
γ
羧基凝血酶原（
Des-gamma-carboxyprothro mbin,DCP
）
，是诊断肝癌的
另一个重要指标，可与
AFP
互 为补充。六、肝纤维化非侵袭性诊断

评分：天冬氨酸氨基转移酶（
AST
）和 血小板（
PLT
）比率指数
（
aspartateaminotransfe rase-to-plateletratioindex,APRI
）
可用于肝硬
化 的评估。成人中
APRI
评分
>2
，预示患者已经发生肝硬化。
AP RI
计算公式
为[(AST/ULN)×100/PLT(10^9/L)]。
-4< br>指数：基于
ALT
、
AST
、
PLT
和
患者 年龄的
FIB-4
指数可用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期。
FIB4=< br>（年龄
xAST
）÷（血小板
xALT
的平方根）
。
3.
瞬时弹性成像：瞬时弹
性成像
（
transientelastogra phy
，
TE
）
作为一种较为成熟的无创伤性检查，
其优势为操作简 便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进
展性肝纤维化或早期肝硬化
,
；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操
作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁 淤积以及脂肪变等
多种因素影响。鉴于胆红素异常对
TE
诊断效能的显着影响，应考虑 胆红素
正常情况下进行
TE
检查。
TE
结果判读需结合患者
ALT
水平等指标，将
TE
与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能
,< br>。
瞬时弹性成像的临床应用：
胆红素正常没有进行过抗病毒治疗者肝硬度测定值（
LSM
）≥诊断肝硬化，
LSM≥（ALT<2×正常值上限时为
kPa
） 可诊断为进展性肝纤维化；
LSM可排除肝硬化可能；LSM≥可诊断显着肝纤维化；
LSM<
可排除进展性肝纤维
化；
LSM
～
kPa
患者如无法决定临床决策，
考虑肝穿刺活组织检查。
转氨酶及
胆红素均正常者
LSM≥kPa
诊断肝硬化，LSM≥kPa
诊断进展性肝纤维化，
LSM排除肝硬化，
LSM排除进展性肝纤维化，
LSM
～者如无法 决定临
床决策，考虑肝穿刺活组织检查
,
。七、影像学诊断影像学检查的主要目的是监测
CHB
的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，
尤其 是监测和诊断
HCC
。可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声、
CT
和磁共振成像< br>（
MRI
）等检查。
（一）腹部超声
(US)
检查：因操作简 便、直观、无创性和价
廉，
US
检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以协 助明确肝脏、
脾脏的形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变，但容易受到仪器设
备、解 剖部位、操作者的技术和经验等因素的限制。
（二）电子计算机断层
成像（
CT
）
：目前是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法，用于