无锡做无痛人流手术哪家医院输血病历书写规范

2021年1月19日发(作者：卫德)
输血病历书写规范

1.
病程记录

1.1
有专门的输血记录

1.2
输血记录包含的内容：

1.2.1
必须有输血前检测并原因
评估
：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉 淀等

掌握各血液成分输血适应症：

①如红细胞
，血红蛋白在
70
～
100g/L
之间，必须 有患者的贫血程度、心肺代偿
功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压 、心动过
速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞
100g/L,< br>危重患
者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤
性脑损伤的评估等。

9
③如血小板
计数在
50
～
100
×
10
/L
之间，
应有是否有自发性出血或伤口渗血等评< br>估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，
MA
<45mm
，输血小板不受上述
限制。

⑤如新鲜冰冻血浆
：
PT
18
或
APTT
56
>
正常
1.5
倍，
创面弥漫性渗血，
伴有出血表现、
凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低 下、急性大出血输入大量库存血，
INR >1.5
、
TEGR >12
等评估。

⑥冷沉淀
输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度
<0.8
～
1.0g
／
L
；存在严重
伤口渗血且已大量输 血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
）
。

1.2.2
输入血型、血 液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理
实施记录相吻合）
、输血过程是 否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及
处置方法并记录于病历）

1.2.3
必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）

1.2.3.1
单次输血后
24
小时检测指标

2016< br>年
6
月
13
日
18:21
输血病程
术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：
HB:69.9g/L
，红细胞压
12
积：
25.2%
，红细胞：
2.42
×
10< br>
/L.
提示贫血。根据上述情况
,
故准备输
A
型< br>Rh
阳性
红细胞悬液
4U,
血浆
400ml
。
患者于术中
2011-06-13.11:40
开始输血
,
输血开始
15
分
钟无不适
,
输血过程中无不适
,
继续输注血液,
术中输血未完毕
,
带回病房继续输血。
2011-06-13.16: 30
输血完毕。输血结束后血压
BP:142/85mmHg,
心率
122< br>次
/
分
,
呼吸
20
次
/
分，
输血后血压平稳。
次日复查血常规
,
血红蛋白
:73.5g/L,
红细胞压积
:26.9%,
12
红细胞
:2.65
×
10< br> /L,
输血效果良好。

1.2.3.2
多次输血每次输血后
24
小时检测指标

①
2016
年
8
月
20
日
23
：
30
首次输血病程

9
12

患者今日查血常规：
白细胞
1 .22
×
10
/L
，
红细胞
2.04
×
1 0
/L
，
血红蛋白
66g/L
，
9
红细胞压积0.192
，血小板
14
×
10
/L
。血色素低于70g/L
，血小板低于
20
×
109/L
。
患者为恶 性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予
O
型
悬浮红细胞
2U
及
O
型单采血小板
1U
静点。于今日
19
：
00
开始输血治疗，于今日
23
：
30
输完上述血液成分。输血过程顺 利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。


②
2016
年
8
月
21
日
18
：
30
再次输血病程

9
12
患者今日查血常规：
白细胞
1.21
×
1 0
/L
，
红细胞
2.43
×
10
/L
，< br>血红蛋白
75g/L
，
9
红细胞压积
0.216
，血 小板
24
×
10
/L
。从以上检测结果分析，
昨日输注血后 ，血红蛋
白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，