打喷嚏有异味怎么回事心力衰竭

2021年1月18日发(作者：杨兆麟)
心力衰竭诊治精要

一、心力衰竭定义

心力衰竭定义为各种心脏疾 患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和
/
或射血功
能，
导致心排出量 降低、
静脉压增高，
并伴有衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞过早死亡的分
子异常的临床 综合征。

心力衰竭分期

分

期


A
定

义

举

例

患者有发生心力衰竭的高度危险性，
高血压、
冠状动脉疾病、
糖尿病、
服用心脏毒
但尚无心脏器质性改变。

性药物或酗酒史、
曾有过风湿热病史、
心肌病
家族史。


B
患者有心脏器质性改变，但从未有过
心力衰竭的症状。

左室肥 厚或纤维化；左心室扩大或收缩力减
弱；
无症状性心脏瓣膜病；
既往有心肌梗死病史。

C

D
患者过去曾出现或反复出现与基础
左 室收缩功能障碍导致呼吸困难和乏力；
接受
器质性心脏病有关的心力衰竭症状。

心力衰竭治疗的无症状患者。

进展性器质性心脏病患者，在强效药
物治疗的 基础上，安静时仍有明显的
心力衰竭症状，需要特殊的干预治
疗。

心力衰竭 反复发作需住院治疗且不能安全出
院；
等等心脏移植；
需持续静脉用药以减轻心
力衰竭症状或使用机械循环助装置的非住院
患者。

心力衰竭分类

（一）后向衰竭和前向衰竭

心脏仅有两种衰竭方式：
静脉池排空不充分（通常称为后向衰竭）
和射入主动脉及肺动
脉血减速少（前向衰竭）
。

（二）收缩功能障碍和舒张功能障碍

一般是指心脏射血能力损害（收缩功能障碍）和充盈能力损害（舒张功能障碍）
。

（三）右心和左心衰竭

（四）全心力衰竭

同时存在左、右心衰者称为全心力衰竭，为临床床上最常见的心力衷竭。

（五）急性心力衰竭与慢性心力衰竭

急性心力衰竭可以是慢性心力衰竭因突然加重心 脏负荷
（如血压突然升高、
输液速度过
快等）
引起的一个严重发展阶段，也可以是心功能正常或处于代偿的心脏短期内发生严重的

1
急性心肌损害（如 急性心股梗死）而引起。慢性心力衰竭有一个缓慢的发生过程，
一般是由
心功能代偿走向失代偿 发展而来，亦可由急性心力衰竭演变而来。

心力衰竭诊断步骤

（一）确定患者

1
、有运动耐量减低的症状；

2
、有液体潴留症状；

3
、没有症状或有其他心脏异常或非心脏异常症状。

（二）明确存在器质性异常（病因）

1
、病史和体格检查

医生应询问关于高血压、
糖尿病、高脂血症、
冠心病、瓣膜或外周血管疾病和心脏毒性
物质接触史，包括抗肿瘤药物，
患者使用违禁药品情况、
饮酒量及是否有性传播疾病。
血管
疾病、细菌或寄生虫感染、甲状腺机能亢进或减低及嗜铬细胞，检查应证实右和

/
或左
HF
的特异性体征，特别注意静脉压升高（颈静脉怒张、肝大、双下 肢水肿）以及病理性第三心
音。

2
、实验室检查

血细胞 计数、尿常规、血清电解质（包括钙和镁）
、血脂、肾功和肝功检查、
12
导心电图，甲状腺功能检测。

3
、评估冠状动脉疾病的可能性

4
、评估心肌疾病的可能性

心肌病患者没有明确病因，
患者的心肌 病与全身性疾病、
心脏毒性药物、
心肌炎症或浸
润性疾病等有关。

二、心功能评估

（一）心功能分级

1
、
NYHA
心功能分能

（
1
）依据主观症状将心功能分为Ⅰ
~
Ⅳ级；

Ⅰ级



活动量不受限制。

Ⅱ级



活动量轻度受限制，重体力活动时患者出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级



活动量重度受限制，
轻度体力活动时患者出现疲 乏、
心悸、
呼吸困难或心绞痛。

Ⅳ级



患者不有从事体力活动，休息状态下亦有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

（
2
）依据检查结果将心脏功能分为
A
、
B
、
C
、
D
级：

A
级



无心血管疾病的客观证据；


2
B
级



轻度心血管疾病的客观证据；

C
级



中度心血管疾病的客观证据；

D
级



严重心血管疾病的客观证据。

2
、
Kill ip
分级：
Killip
分极仅适用于急性心肌梗死心功能分级

Ⅰ级



双肺底清晰，血压不低

Ⅱ级



双肺低细温啰音，血压不低

Ⅲ级



湿啰音超过中肺野，血压不低

Ⅳ级



湿啰音超过中肺野，血压降低，心源性休克。

（二）容量状态评估

随诊过程中医生对
HF
患者的体液或容量状态进行评估非常重要。
患者是否应用利尿 剂
及确定是否存在钠潴留或钠缺乏有关键性作用，影响
HF
治疗药物的疗效和耐受性。 接诊时
医生应记录患者的检查颈静充盈程度及肝颈静脉回流，充血及程度（肺部啰音及肝大）
， 以
及腿部、腹部、
胫骨前或阴囊外周水肿的程度。脉充盈是容量负茶过重最可信的体征，
收缩
功能障碍导致左心系统慢性压力增高的患者中有
80%
右心系统压力也升高。< br>
（三）实验室评估

HF
患者应常规监测血清电解质和肾功能。不建 议定期随诊时常规检测射血分数。侵入
性或非侵入性血流动力学检查对
HF
治疗的作用 尚不能确定。

三、心力衰竭诊断和病因检查

（一）实验室检查

1
、利钠肽

特征性的是心房利钠肽
N
端（
NT

ANP
）
、脑钠肽（
BNP
）和它的前体前脑钠肽
N
端
（
NT
por
BNP
）
。
BN P
水平超过
100pg/ml
支持心室功能异常或有症状
HF
诊断。
BNP
已被
用于
HF
和肺部疾病引起呼吸困难的鉴别诊断，并有一定 的敏感性和特异性。

2
、血液学和生化学

细胞计数、血清电解质 、血清肌酐、血清葡萄糖、血清肝酶及尿液分析。心力衰竭急性
恶化时，通过心肌特异性酶分析排除心肌 梗死很重要。

（二）非侵入性检查

1
、心电图；

2
、
Holtel
心电图；

3
、胸部
X
线；

4
、超声心动图；


3
5
、负荷超声心动图；

6
、核素心肌显像；

7
、心脏磁共振成像（
CMR
）
；

8
、肺功能；

9
、运动试验。

（三）侵入性检查

诊断方式在不同情况可能有用：
冠脉造影、
血流 动力学监测和心内膜活检，
但均不作为
常规检查。

慢性收缩性心力衰竭的治疗

一、左心室功能障碍的高危患者（
A
期）

（一）控制危险因素

1
、治疗高血压；

2
、治疗糖尿病；

3
、治疗粥样硬化性疾病；

4
、控制导致心脏损害的因素；

5
、其他方法。

二、无症状左心室功能障碍患者（
B
期）

（一）预防心血管事件

1
、急性心肌梗死患者：

包括静 脉溶栓和急诊介入治疗能降低患者发生
HF
危险。
ACEI
和
β受体阻滞剂可使患
者获益。

2
、有心梗病史但左室功能代偿的患者：

控制高血压和高血脂和
ACEI
的长期治疗能从中获益。

3
、慢性左心室收缩功能障碍但无症状的患者：





ACEI
的治疗能延缓症状出现，
降低死亡和
HF
住院的 危险性。
不推荐使用地高辛。

4
、有严重瓣膜疾病但无症状的患者：





建议行换瓣术。

（二）早期发现
HF
有些患者由于年龄，肥胖， 与其他疾病混淆或适应症状，使
HF
症状不明显，医生应
提高警惕。

三、现有或曾有症状的左室功能障患者（
C
期）


4
（一）一般措施

1
、
A
期和
B
期患者治 疗措施的建议也适用于有症状的
HF
患者；

2
、应适当限制盐摄入并每日测量体重；

3
、应鼓励患者进行适当体力活动；

4
、大部分
HF患者应避免使用三类加重
HF
并不是状的药物；

5
、严密监测血清甸变化；

6
、严密观察和随访；

（二）短期改善血流动力学

（
1
）休息；

（
2
）限盐；

（
3
）利尿剂：

1
）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪。

2
）袢利尿剂：呋噻米。

3
）保钾利尿剂：①安体舒通；②氨苯喋啶；③阿米诺利。

（
4< br>）血管扩张剂：研究表明：仅能提供
NO
的药物不增加心力衰竭率或减少心力衰竭
残废率。

1
）供
NO
类药物：①硝普钠；②硝酸酯类。

2
）其他：
a
受体阻滞剂可短期用于改善症状，不宜长期应用。

2
、增加心肌收缩性

（
1
）洋地黄类药物；

可明显改善患者的生活质量，故仍然是目前治疗心力衰竭的主要药物。

（
2
）非洋地黄类正性肌力药物；

主要有肾上腺素能受体兴奋剂和 磷酸二酯酶抑制剂。
长期应用后均使心力衰竭死亡率增
加，因此，仅能短期应用于难治性心力衰 竭和心脏直视手术后低排状态。

1
）肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺。

2
）磷酸二酯酶柳制剂；氨力农、米力农

（三）建议长期常规使用的药物

大部分
HF
患者应常规接受
4
种药物联合治疗：利尿剂、
ACE1
、
β
受体阻滞剂和洋地黄。

1
、利尿剂长期应用方法

（
1
）利尿剂在心力衰竭治疗中的作用：


5