糖精对人体有什么危害教学查房 脓毒症休克

2021年1月18日发(作者：江丰)

All empires fall, you just have to know where to push. ICU
教学活动记录表

活动类别

教学查房

主持人

陈天明副主任医师

教研室

ICU
教研室

承担科室

ICU

时间

2014
年
9
月
15
日

地点

ICU
病房及办公室

参加人员

本院医师

陈培贤医师、陈远平医师

轮科医师

刘海峰医师、邹志育医师

活动目的

通过查房，
使所有临 床医师掌握
脓毒性休克
的重点查体方法、
临床表现
和特点，以及诊疗常规。< br>
病

一、

基本情况


历

患者，林友钦，男，
21
岁，因“阵发性腹痛伴全身乏力、纳差
4
天，畏寒、发热半天”入院，住院号：
0947567

摘

二、病历特点

要

1
、青年男性，急性发病。

2
、患者于入院前
4
天无明显诱因开始出现腹痛，以右上及右下腹
为主，呈阵发性隐痛，伴全身乏力、纳差、大便干硬，在河 源监狱医院
诊断为“病毒性肝炎”
，予肝泰乐、甘利欣等护肝治疗，乏力症状稍好
转； 半天前患者再次于河源监狱医院输液（具体不详）后自觉头晕、头
痛，寒战、发热，伴脸色发绀、四肢发 冷、大汗淋漓，上腹部疼痛症状
较前加重，
偶有咳嗽，
无咳痰，
无胸闷、胸痛，
无气紧、
气促，
无恶心、
呕吐，无腹胀、腹泻，测
T
39.5
℃、
Bp
128/50mmHg
、
P
128
次
/
分，心
律齐，考虑为“输液反应”
，予物理降温，安痛定 、苯海拉明等对症处
理，血压偏低，最低为
70/35mmHg
，予肾上腺素、阿拉明 、多巴胺维持
升血压，
血压仍波动不稳定，
为求进一步治疗，
由监狱工作人员 送至我
院急诊科，拟“休克查因”收住
ICU
继续诊治，自起病以来，患者精神
尚可，饮食欠佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，
2-3
天
/
次，近期体< br>重无明显变化。

3
、有吸毒史
5
年余；发现“病毒性肝炎（ 乙、丙型肝炎）
”
5
月余，
予
“肝泰乐、
甘利欣”
等治疗，
转氨酶反复升高；
否认高血压、
心脏病、
糖尿病等病史，否认结核、 伤寒传染病病史，否认食物、药物过敏史，
否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详。
4
、体查：
BP104/65mmHg
，
P104
次
/
分，
R18
次
/
分，
T37.4
℃，体 型
中等，神志清楚，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表
淋巴结未触及肿大。头 颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆
等大，直径各约
2.5mm
，对光反射 灵敏，睑结膜无黄染。耳鼻无异常分
泌物，口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无红肿。颈软，无抵抗， 颈
静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对
称，叩诊过清音，双肺 呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音及哮鸣音。心前
区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大 ，心率
104
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心 包摩擦
音。腹平，腹肌稍紧，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，全腹轻
压痛，以下腹部及 右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲
征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区有叩击痛，移动性浊 音阴性，肠鸣音正
常，
腹部及肾区未闻及杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊 柱四肢无畸
形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，肌张力正常，病理
征未引出，生 理征存在。

5
、辅查：血常规：白细胞
15.6*10E9/L
↑ ，红细胞
4.63*10E12/L
，
血红蛋白
147g/L
，血小 板
98*10E9/L
↓，中性粒细胞比例
0.957
↑；生
化：谷 草转氨酶
329
↑，尿素氮
4.62
，肌酐
108
，葡萄糖
6.65
，

钾
3.59
，钠
136.3< br>，磷酸肌酸激酶
644
，肌酸激酶同工酶
22
，肌钙蛋白
0. 00
，
C-
反应蛋白
11.18
，淀粉酶
66
；凝 血功能：凝血酶原时间
15.3
↑，
凝血酶原活动度
50.0
，< br>凝血酶时间
20.4
，
活化部分凝血酶时间
33.6
；
血气分析：酸碱度（
PH
）
7.361
，二氧化碳分压（
PCO2 )37.1
，氧分压
（
PO2)162
↑，碳酸氢离子浓度（
HCO 3
）
21.0
↓

，剩余碱（
BEb
）
-4.0
↓，氧饱和度（
%SO2c
）
99.4
。超声示：阑尾炎声 像，双肾小结石，膀
胱未见异常声像；
CT
示：
1
、左肺上叶少许纤 维灶；右侧水平裂局限性
轻微增厚；右侧胸腔少许积液。
2
、胆囊窝积液，胆囊壁稍增 厚；上腹
网膜改变，多考虑上腹膜炎。

三、初步诊断

1
、脓毒症

脓毒性休克


2
、急性腹膜炎

胆囊炎

阑尾炎


3
、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）


4
、双肾结石


分

1.

脓毒性休克
的概述？

析

2.

脓毒性休克
的发病机制及病生理？

思

3.

脓毒性休克
易感人群及易感因素？

考

4.

脓毒性休克
的临床表现及诊断？

题

5.

脓毒性休克
的治疗有哪些？

教

一、

病房内

学

1.

顺序进入病房

查

2.

听取管床医师汇报病历、同时检查病历

房

3.

住院医师补充入院后治疗

具

4.

住院医师进行有重点的体格检查

体

5.

必要时纠正体检手法和顺序

过

6.

返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结

程

二、

办公室

教

（一）就坐，解释查房目的

学

（二）查房方面

查

1
、讲解重点体检方法。

房

（
1
）什么是
脓毒性休克
的“重点查体”？

具

【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为
了迅速 了解患者状态、
掌握病情而进行的、
对选择治疗方法和判断预后
体

有重要价值的选择性各系统体格检查。

过

（
2
）
脓毒性休克
“重点查体”的内容和顺序？

程

【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检
教

查。< br>此外，
存在意识障碍、
休克、
昏迷的患者，
病程记录中常难以发现，< br>不利于了解入院与恢复状况。

学

2
、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前
查

治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。

房

3
、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题

具

4
、提出本次查房的治疗意见，解释原因

体

（三）查房的教学内容

过

1
、提问住院医师：
脓毒性休克
的概述？

程
< br>【解答】
：
脓毒性休克指由于
脓毒症
引起的休克，过去叫做感染性教

休克，
其定义是患者组织灌注不足
,
即容量试验后持续低血压状态或血
乳酸浓度

≥4mmol/L。
通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，
主要见于急性
学

化脓性梗阻性
胆 管炎
，
坏疽性胆囊炎
，
肾盂肾炎，
急性胰腺炎及一些院
内感 染。

查

2
、提问住院医师：
脓毒性休克
的发病机制及病生理？

房

【解答】
：
有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明，由感染细 菌
产生的细菌毒素可促发复杂的免疫反应，除
内毒素
(
革兰氏阴性肠杆菌具

细胞壁释放的脂多糖中的类脂组分
)
外，还有大量介质，包括肿瘤坏 死
因子，白三烯，脂氧合酶，组织胺，缓激肽，
5-
羟色胺和白细胞介素
-2
体

等。

最初的变化为动脉和小动脉扩张，
周围动脉阻力 下降，
心排出量正
常或增加。当心率加快时，射血分数可能下降。后来心排出量可减少，
过

程

周围阻力可增加。
尽管心排出量增加，
但血液流 入毛细血管进行交换的
功能受损，
氧的供应和二氧化碳及废物的清除减少，
这种灌注的 下降使
教

肾及脑特别受到影响，
进而引起一个或多个脏器衰竭。
最 后导致
心排出
量
减少而出现典型的休克特征。

学

3
、提问住院医师：
脓毒性休克
易感人群及易感因素？

查

【解答】
：
脓毒性休克的好发于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化
、
房

白细胞减少
、
特别是同时存在肿瘤或接受 细胞毒性药物治疗的病人，
使
用抗生素、
皮质类固醇治疗或人工呼吸装置的病人，尿路、
胆道或胃肠
具

道感染史，
有创性内置物包括导管、引流管和其他异物。
脓毒性休克在
体

新生儿
、
35< br>岁以上的病人、孕妇或由原发病所致的严重免疫受损者或
医源性治疗并发症的病人中较为常见。< br>
过

4
、提问住院医师：
脓毒性休克
的临床表现及诊断？

程

【解答】
：
主要从以下
3
个方面着手：休克的 表现，脓毒症、感染
教

的表现，感染灶的证实。

脓毒性休克为分 布性休克。
初期高动力学状态的血液动力学特征是
脓毒血症特有的：
心排出量正常或增 加而周围动脉阻力降低，
皮肤温暖
查

而干燥。
而心排出量减少伴周 围动脉阻力增加说明是低动力学状态，
这
通常见于脓毒性休克的后期。
用肺动脉导管测 血液动力学对排除脓毒性
学

房

休克是有帮助的，
与低血容量性休克
不同的是脓毒性休克时心排出量多
数正常或增加而周围阻力降低，中心静脉 压和肺动脉闭塞压不会降低。
具

心电图
可显示非特异性
ST-T< br>波异常和室上性及室性心律不齐，该异常
的部分原因可能与低血压有关。

体

脓毒性休克的初期，
白细胞计数可明显减少，
其中多形核白细胞可
过

降至
20%
，并可伴有
血小板计数
急剧下降至≤50000/μl。 但通常可在
1~4
小时内很快逆转，白细胞总数和多形核白细胞明显上升
(
多 形核白
程

细胞可升至≥80%,并且以幼稚型白细胞占优势
)
。

早期可出现伴有低
PCO2
和
动脉血
pH
增高的呼吸性碱 中毒，这也
是对乳酸血症的代偿
.
血清碳酸氢钠通常降低，而血清和血中的乳酸增学

高，
随着休克的进展，
代谢性酸中毒
随之发生，
早 期呼吸衰竭可导致低
氧血症，氧分压
(PO2
)<70mmHg
，心电图可 见
ST
段压低
,T
波倒置
,
偶见
查
房性或室性心律不齐，
由于肾功能衰竭和肌酐清除率降低，
血尿素氮和
肌酐浓度逐 渐上升。

房

脓毒性休克应该与
低血容量性休克
，心源性 休克和阻塞性休克鉴
别。测定
尿比重
和渗透压是有帮助的。

PCT
大于
10ng/ml
是有力的感染的证据。

体

5
、提问住院医师：
脓毒性休克
的治疗有哪些？

过

【解答】
：
着重感染、休克和生命体征的维持应该鼻管给氧支持呼
程

吸，必要时可作气管插管或气管切开及机械性人工呼吸。

需要大量补液、纠正酸中毒等抗休克治疗。

早期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用。
对致病菌不明的脓毒
学

性休克的治疗方案可用庆大霉素或妥布霉素加第
3
代头孢菌素
(
头孢氨噻或头孢曲松
,
若怀疑为假单胞菌属则可用头孢他定
)
；
若可能 系革兰氏
查

阳性菌所致，
则应加用万古霉素；
感染源
在腹 部应该用抗
厌氧菌
药物
(
如
甲硝唑
)
。
大 剂量单一用药如头孢他定每
8
小时静脉注射
2g
或亚胺培南
教

具

教

房

每
6
小时静脉 注射
500mg
可能有效，
但不作推荐。
若怀疑为耐药性葡萄
球菌或 肠球菌
,
则必须用万古霉素。一旦获得培养和药敏试验的结果，
具

应立即对抗生素治疗方案作相应的调整
.
抗生素应该用到休克消失和原
发性感染灶清除 后再继续数日。

体

血液滤过
是近年兴起的可靠的方法，可以起到去除炎性介质等等作用。

过

1
）早期复苏

程

1). 1
推荐意见

一旦临床诊断为灌注不足
,
推荐应尽快进行
教

积极液体复苏
,
在最初复苏的
6
小时内应达到复苏目标
:
①
中心静脉
压
(CVP) 8
～
12 mm Hg;
②平均动脉压
(MAP)
≥65mm Hg; ③尿量

学

≥0. 5 ml·kg ·h ④中心静脉血氧饱和度
(ScvO2 )
或混合静脉血
氧饱和度
(SvO2 )
分别是

≥70%或

≥65% (推荐级别
: 1C)
。

查

1). 2
推荐意见

严重感染和脓毒症休克的患者
,
如果早期液
房

体复苏的
6
小时内
CVP
已达
8
～
12 mm Hg,
而
ScvO2
或
SvO2
仍未达
到
70%
或
65%,
推荐输注
浓缩红细胞
使

Hct≥30%, 和
(
或
)
输

注

多

具

巴

酚

丁

胺
(
最

大

剂

量

至

20μg·kg ·min )以达到复苏目标

(
推荐级别
: 2C)
。

体

2)
液体治疗

2). 1
推荐意见

推荐应用天然
(
人工
)
胶体或晶体液进行液体
复苏
,
但没有证据支持哪一种类型液体更好
(
推荐级别
:1B)
。

程

2). 2
推荐意见

推荐液体复苏的早期目标为
CVP
至少
8mm
教

Hg(
机械通气患者
12
mm
Hg)
,
并常需进行进一步液体治疗
(
推荐级别
:
1C)
。

学

2). 3
推荐意见

推荐应用液体负荷试验
,
只要血流动力学持
查

续改善
(
即动脉压、
心率
、尿量
)
就继续补液
(
推荐级别
:1D)
。

2). 4
推荐意见

对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时

过

房

30
分钟以上至少
1
000
ml
晶体液或
300
～
500
ml
胶体液
,
对
脓毒症
诱
发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液

具

(
推荐级别
:1D)
。

体

2).
5
推荐意见

当心脏充盈压
(CVP
或肺动脉球囊阻塞压
)
升
高而血流动力学没有同时改善时
,
推荐应减慢
补液速度
(
推荐级别
:
1D)
。

3)
血管升压药

3). 1
推荐意见

推荐维持

MAP≥65mm Hg(推荐级别
: 1C)
。
3. 2
推荐意见

脓毒症休克时推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药
纠正低血压
(
尽量经
中心静脉导管
给药
) (
推

荐级别
: 1C)
。

3).
3
推荐意见

建议肾上腺素、
苯肾上腺素或
血管加压素
不作
为脓毒症休克的初期升压药
(
推荐级别
: 2C)
。给予去甲肾上腺素后联
合
0. 03 U/min
血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。

3). 5
推荐意见

不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗
(
推
荐级别
: 1A)
。

3). 6
推荐意见

如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进
行动脉置管
(
推荐级别
: 1D)
。

4)
正性肌力
药治疗

4).1
推荐意见

在心脏充盈压升高而低
CO
提示心肌功能障碍
时推荐输注多巴酚丁胺
(
推荐级别
: 1C)
。

4). 2
推荐意见

不提倡增加
心脏指数
高于正常预期水平的策
略
(
推荐级别
: 1B)
。

患者确诊
感染性休克
后 第一个
6
小时内的早期目标复苏；
应用抗生
过

程