做噩梦很真实被吓醒了教学查房脓毒症休克

2021年1月18日发(作者：许令妊)


All empires fall, you just have to know where to push. ICU
教学活动记录表

活动类别

教研室

时间

参加人员

活动目的

病

历

摘

要

教学查房

ICU
教研室

2014
年
9
月
15
日

本院医师

轮科医师

主持人

承担科室

地点

陈培贤医师、陈远平医师

刘海峰医师、邹志育医师

陈天明副主任医师

ICU
ICU
病房及办公室

通过查房，使所有临床医师掌握
脓毒性休克
的重点查体方法、临床表现和特点，
以及 诊疗常规。

一、基本情况


患者，林友钦，男，
21< br>岁，因“阵发性腹痛伴全身乏力、纳差
4
天，畏寒、
发热半天”入院，住院号：
0947567

二、病历特点

1
、青年男性，急性发病。

2
、患者于入院前
4
天无明显诱因开始出现腹痛，以右上及右下腹为主，呈
阵发性隐痛，伴全身乏力、纳差、大便干硬，在河 源监狱医院诊断为“病毒性肝
炎”
，予肝泰乐、甘利欣等护肝治疗，乏力症状稍好转；半天前患 者再次于河源
监狱医院输液（具体不详）后自觉头晕、头痛，寒战、发热，伴脸色发绀、四肢
发 冷、大汗淋漓，上腹部疼痛症状较前加重，偶有咳嗽，无咳痰，无胸闷、胸痛，
无气紧、气促，无恶心、 呕吐，无腹胀、腹泻，测
T 39.5
℃、
Bp 128/50mmHg
、
P
128
次
/
分，心律齐，考虑 为“输液反应”
，予物理降温，安痛定、苯海拉明等对
症处理，血压偏低，最低为
70 /35mmHg
，予肾上腺素、阿拉明、多巴胺维持升血
压，血压仍波动不稳定，为求进一步治 疗，由监狱工作人员送至我院急诊科，拟
“休克查因”收住
ICU
继续诊治，自起病以 来，患者精神尚可，饮食欠佳，睡眠
可，小便量少，大便干硬，
2-3
天
/< br>次，近期体重无明显变化。

3
、有吸毒史
5
年余；发现“病 毒性肝炎（乙、丙型肝炎）
”
5
月余，予“肝
泰乐、甘利欣”等治疗，转氨酶 反复升高；否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，
否认结核、伤寒传染病病史，否认食物、药物过敏史， 否认重大外伤、手术史，
否认输血史，预防接种史不详。

4
、体查：
BP104/65mmHg
，
P104
次
/
分，
R18< br>次
/
分，
T37.4
℃，体型中等，神
志清楚，
查体 合作，
对答切题，
全身皮肤粘膜无黄染，
各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸 形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约
2.5mm
，对光
反射灵敏， 睑结膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁
桃体无红肿。颈软，无抵抗，颈静脉 无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无
畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻 及明显干湿罗音及
哮鸣音。
心前区无隆起，
未见弥漫性搏动，
无抬举感及震颤 ，
心界不大，
心率
104
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹平，
腹肌稍紧，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，全腹 轻压痛，以下腹部及右
上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝< br>区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外
生殖器未见异常。 脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力正
常，肌张力正常，病理征未引出，生理征存 在。

5
、辅查：血常规：白细胞
15.6*10E9/L
↑，红细 胞
4.63*10E12/L
，血红蛋白
147g/L
，血小板
98 *10E9/L
↓，中性粒细胞比例
0.957
↑；生化：谷草转氨酶
329
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↑，尿素氮
4.62
，肌酐
108
，葡萄糖

6.65
，

钾
3.59
，钠
136.3，磷酸肌酸激酶
644
，肌酸激酶同工酶
22
，肌钙蛋白
0.0 0
，
C-
反应蛋白
11.18
，淀粉酶
66
；凝血 功
能：凝血酶原时间

15.3
↑，凝血酶原活动度
50.0
，凝血酶时间
20.4
，活化部分凝
血酶时间
33.6
；血气分析 ：酸碱度（
PH
）
7.361
，二氧化碳分压（
PCO2)37.1
，氧
分压（
PO2)162
↑，碳酸氢离子浓度（
HCO3
）
21.0
↓

，剩余碱（
BEb
）
-4.0< br>↓，
氧饱和度（
%SO2c
）
99.4
。超声示：阑尾炎声像 ，双肾小结石，膀胱未见异常声
像；
CT
示：
1
、左肺上叶少许纤维 灶；右侧水平裂局限性轻微增厚；右侧胸腔少
许积液。
2
、胆囊窝积液，胆囊壁稍增厚 ；上腹网膜改变，多考虑上腹膜炎。


三、初步诊断

1
、脓毒症

脓毒性休克



2
、急性腹膜炎

胆囊炎

阑尾炎


3
、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）


4
、双肾结石





















































分

析

思

考

题

教

学

查

房

具

体

过

程


















1.

2.

3.

4.

5.

脓毒性休克
的概述？

脓毒性休克
的发病机制及病生理？

脓毒性休克
易感人群及易感因素？

脓毒性休克
的临床表现及诊断？

脓毒性休克
的治疗有哪些？

一、病房内

1.

顺序进入病房

2.

听取管床医师汇报病历、同时检查病历

3.

住院医师补充入院后治疗

4.

住院医师进行有重点的体格检查

5.

必要时纠正体检手法和顺序

6.

返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结


二、办公室

（一）就坐，解释查房目的


（二）查房方面

1
、讲解重点体检方法。

（
1
）什么是
脓毒性休克
的“重点查体”？

【解 释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了
解患者状态、掌握病情而进行的、 对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择
性各系统体格检查。

（
2
）
脓毒性休克
“重点查体”的内容和顺序？

【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检查。此外，
存在意识障碍、休克、昏迷 的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与
恢复状况。

2
、对病历 存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面
的不足。对目前的诊断提供意见。

3
、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题

4
、提出本次查房的治疗意见，解释原因

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教

学

查

房

具

体

过

程






































（三）查房的教学内容

1
、提问住院医师：
脓毒性休克
的概述？

【解答】
：
脓毒性休克指由于
脓毒症
引起的休克，过去叫做感染性休克，其
定义是患 者组织灌注不足
,
即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度

≥4mmo l/L。通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性
胆管
炎
，
坏疽性胆囊炎
，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。


2
、提问住院医师：
脓毒性休克
的发病机制及病生理？

【 解答】
：
有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明，由感染细菌产生的细
菌毒素可促发 复杂的免疫反应，除
内毒素
(
革兰氏阴性肠杆菌细胞壁释放的脂多
糖中的类脂 组分
)
外，还有大量介质，包括肿瘤坏死因子，白三烯，脂氧合酶，
组织胺，缓激肽，
5-
羟色胺和白细胞介素
-2
等。

最初的变化为动脉和小 动脉扩张，
周围动脉阻力下降，
心排出量正常或增加。
当心率加快时，射血分数可能下 降。后来心排出量可减少，周围阻力可增加。尽
管心排出量增加，但血液流入毛细血管进行交换的功能受 损，氧的供应和二氧化
碳及废物的清除减少，这种灌注的下降使肾及脑特别受到影响，进而引起一个或< br>多个脏器衰竭。最后导致
心排出量
减少而出现典型的休克特征。


3
、提问住院医师：
脓毒性休克
易感人群及易感因素？

【 解答】
：
脓毒性休克的好发于免疫低下的人群如糖尿病、
肝硬化
、
白 细胞
减少
、特别是同时存在肿瘤或接受细胞毒性药物治疗的病人，使用抗生素、皮质
类 固醇治疗或人工呼吸装置的病人，尿路、胆道或胃肠道感染史，有创性内置物
包括导管、引流管和其他异 物。脓毒性休克在
新生儿
、
35
岁以上的病人、孕妇或
由原发病所致 的严重免疫受损者或医源性治疗并发症的病人中较为常见。


4
、提问住院医师：
脓毒性休克
的临床表现及诊断？

【解 答】
：
主要从以下
3
个方面着手：休克的表现，脓毒症、感染的表现，
感染灶的证实。

脓毒性休克为分布性休克。
初期高动力学状态的血液动力学特征是 脓毒血症
特有的：心排出量正常或增加而周围动脉阻力降低，皮肤温暖而干燥。而心排出
量减少 伴周围动脉阻力增加说明是低动力学状态，这通常见于脓毒性休克的后
期。用肺动脉导管测血液动力学对 排除脓毒性休克是有帮助的，与
低血容量性休
克
不同的是脓毒性休克时心排出量多数正 常或增加而周围阻力降低，中心静脉压
和肺动脉闭塞压不会降低。
心电图
可显示非特异 性
ST-T
波异常和室上性及室性
心律不齐，该异常的部分原因可能与低血压有关。< br>
脓毒性休克的初期，
白细胞计数可明显减少，
其中多形核白细胞可降至
20%
，
并可伴有
血小板计数
急剧下降至≤50000/μl。但通常可在
1~4
小时内很快逆转，
白细胞总数和多形核白细胞明显上升
(
多形 核白细胞可升至≥80%,并且以幼稚型
白细胞占优势
)
。

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教

学

查

房

具

体

过

程





































早期可出现伴有低
PCO2
和
动脉血
pH
增高的呼吸性碱 中毒，这也是对乳酸
血症的代偿
.
血清碳酸氢钠通常降低，而血清和血中的乳酸增高， 随着休克的进
展，
代谢性酸中毒
随之发生，早期呼吸衰竭可导致低氧血症，氧分压(PO2 )<70mmHg
，心电图可见
ST
段压低
,T
波倒 置
,
偶见房性或室性心律不齐，由
于肾功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐浓 度逐渐上升。

脓毒性休克应该与
低血容量性休克
，
心源性休克和阻 塞性休克鉴别。
测定
尿
比重
和渗透压是有帮助的。

PCT
大于
10ng/ml
是有力的感染的证据。


5
、提问住院医师：
脓毒性休克
的治疗有哪些？

【解答】
：
着重感染、休克和生命体征的维持应该鼻管给氧支持呼吸，必要
时可作气管插管或气 管切开及机械性人工呼吸。

需要大量补液、纠正酸中毒等抗休克治疗。

早 期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用。
对致病菌不明的脓毒性休克的
治疗方案可用庆大霉素 或妥布霉素加第
3
代头孢菌素
(
头孢氨噻或头孢曲松
,
若怀
疑为假单胞菌属则可用头孢他定
)
；
若可能系革兰氏阳性菌所致，
则 应加用万古霉
素；
感染源
在腹部应该用抗
厌氧菌
药物
(如甲硝唑
)
。大剂量单一用药如头孢他定
每
8
小时静脉注射2g
或亚胺培南每
6
小时静脉注射
500mg
可能有效，但不作 推
荐。
若怀疑为耐药性葡萄球菌或肠球菌
,
则必须用万古霉素。
一旦 获得培养和药敏
试验的结果，
应立即对抗生素治疗方案作相应的调整
.
抗生素 应该用到休克消失和
原发性感染灶清除后再继续数日。

血液滤过是近年兴起的可靠的方法，可以起到去除炎性介质等等作用。

1
）早期复苏

1).
1

推荐意见


一旦临床诊断为灌注不足

,
推荐应尽快进行积极液体复
苏

,
在最初复苏的

6
小时内应达到复苏目标
:
①
中心静脉压

(CVP)
8
～
12
mm
Hg;
②平均动脉压

(MAP)
≥65mm
Hg;
③尿量

≥0.
5
ml·kg
·h
;
④中心静脉血氧
饱和度

(ScvO2
)
或混合静脉血氧饱和度

(SvO2
)
分别是

≥70%
或

≥65%
(
推荐级
别
: 1C)
。

1).
2

推荐意见


严重感染和脓毒症休克的患者

,
如果早期液体复苏的

6
小时内

CVP
已达

8
～
12
mm
Hg,
而

ScvO2
或
SvO2
仍未达到

70%
或

65%,
推
荐输注
浓缩红细胞
使

Hct≥30%,
和

(
或

)
输

注

多

巴

酚

丁

胺

(
最

大

剂

量

至

20μg·kg ·min )
以达到复苏目标

(
推荐级别
: 2C)
。

2)

液体治疗

2). 1
推荐意见

推荐应用天然
(
人工
)
胶体或晶体液进行液体复苏
,
但
没有证据支持哪一种类型液体更好
(
推荐级别
:1B)
。

2). 2
推荐意见

推荐液体复苏的早期目标为
CVP
至少
8mm Hg(
机械通
气患者
12 mm Hg) ,
并常需进行进一步液体治疗
(
推荐级别
: 1C)
。

2). 3
推荐意见

推荐应用液体负荷试验
,
只要血流动力学持续改善

(
即动脉压、
心率
、尿量
)
就继续补液
(
推荐级别
:1D)
。

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教

学

查

房

具

体

过

程





































2). 4
推荐意见

对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时
30
分钟以
上至少
1 000 ml
晶体液或
300
～
500 ml
胶体液
,
对
脓毒症
诱发组织低灌注的患
者可能需要更多更快的补液

(
推荐级别
:1D)
。

2). 5
推荐意见

当心脏充盈压
(CVP
或肺动脉球囊阻塞压
)
升高而血流
动力学没有同时改善时
,
推荐应减慢
补液速度
(
推荐级别
: 1D)
。

3)
血管升压药

3). 1
推荐意见

推荐维持

MAP≥65mm Hg(推荐级别
: 1C)
。
3. 2
推荐意
见

脓毒症休克时推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药纠正低血压
(
尽
量经
中心静脉导管
给药
) (
推

荐级别
: 1C)
。

3).
3
推荐意见

建议肾上腺素、苯肾上腺素或
血管加压素
不作为脓毒症
休克的初期升压药
(
推荐级别
: 2C)
。给予去甲肾上腺素后联合
0. 03 U/min
血
管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。

3). 5
推荐意见

不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗
(
推荐级别
:
1A)
。

3). 6
推荐意见

如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置
管
(
推荐级别
: 1D)
。

4)
正性肌力
药治疗

4).1
推荐意见

在心脏充盈压升高而低
CO
提示心肌功能障碍时推荐输
注多巴酚丁胺
(
推荐级别
: 1C)
。

4). 2
推荐意见

不提倡增加
心脏指数
高于正常预期水平的策略
(
推荐
级别
: 1B)
。

患者确诊
感染性休克< br>后第一个
6
小时内的早期目标复苏；
应用抗生素之前应
该进行血培养； 快速进行
影像学
检查以明确潜在的感染病灶；在诊断为感染性休
克后的
1小时之内应用广谱抗生素进行治疗，在诊断为严重脓毒症而没有发生感
染性休克后的
1小时之内应用广谱抗生素进行治疗；在适当时机，在临床以及微
生物学的指导下重新选择应用窄谱覆 盖致病菌的抗生素；抗生素应用
7
～
10
天后
进行临床疗效判断；< br>感染源
控制需要综合考虑所选择方法的利弊；选择使用晶体
或者胶体液进行复苏；为了恢 复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗；在增加了
灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液 体的输入；在维持平均
动
脉血压
目标≥65 mmHg
使用
血管加压 素
要优先于
去甲肾上腺素
与多巴胺（
1C
）；
在已经予以液 体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下，如果心输出量仍然偏
低，应用多巴酚丁胺（
1C）；感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血
管加压素治疗后，血压仍然难以达到理想水平 ，应用糖皮质激素；严重脓毒症患
者经过临床评价后有较高的死亡风险，应用重组活化蛋白
C< br>（；如果没有组织的
低灌注，
冠状动脉疾病
以及急性出血的情况，血红蛋白维持 在
7
～
9 g/dL
（；对
ALI
以及
ARDS< br>患者采取小潮气量以及限制吸气平台压的通气策略；
对于
急性肺损
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