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流行性感冒诊疗方案
(
2019
年版)
流行性 感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的一种急性
呼吸道传染病,甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行 ,其中
甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示,每
年
10
月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。
流感起病急,虽然大多为自限性,但部分患者因出现肺炎
等并发症或基础疾病加重发展成重症病例,
少数危重症病例病
情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(
ARDS
)、急性坏死性脑
病或多器官功能不全等并发症而死亡。
重症流感主要发生在老
年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人
群,也可发生在一般人群。
为进一步规范和加强流感临床诊治工作,
减少重症流感发
生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(
2018
年版修订
版)》
的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感
诊疗经验,
制定本诊疗方案。
一、病原学
流感病毒属于正粘病毒科,
为单股、
负链、
分节段
RNA
病
毒。根据核蛋白和基质蛋白不同,分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的
H1N1
、
H3N2
亚型及
乙型流感病毒中的
Victoria
和
Yamagata
系。
流感病毒对
乙醇、
碘伏、
碘酊等常用消毒剂敏感;
对紫外线和热敏感,
56
℃
条件下< br> 30
分钟可灭活。
二、流行病学
(一)传染源
患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都
有传染性,病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒
3
~
7
天,
儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过
1
周。
(二)传播途径
流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻
腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品
也可通过上述途径感染。在特定场所,如人群密集且密闭或通
风不良的房间内,
也可能通过气溶胶的形式传播,
需引起警惕。
(三)易感人群
人群普遍易感。
接种流感疫苗可有效预防相应亚型
/
系的流
感病毒感染。
(四)重症病例的高危人群
下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例,
应给予高
度重视,尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查,给予抗
病毒药物治疗。
1.
年龄<
5
岁的儿童(年龄<
2
岁更易发生严重并发症);
2
2.
年龄≥
65
岁的老年人;
3 .
伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾
病(高血压除外)、肾病、肝病、 血液系统疾病、神经系统及
神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能
抑制等 ;
4.
肥胖者
[
体重指数(
body mass index
,
BMI
)大于
30]
;
5.
妊娠及围产期妇女。
三、发病机制及病理改变
(一)发病机制
甲、乙型流感病毒通过血凝素(
HA
)与呼吸道上皮细胞表
面的唾液酸受体结合启动感染。
流感病毒通过细胞内吞作用进
入宿主细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制,复制出
大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可
诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,从而导致
ARDS
、休
克、
脑病及多器官功能不全等多种并发症。
(二)病理改变
主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、
上皮细胞化
生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。
重症病例可出现肺炎的改变;危重症者可合并弥漫性肺泡损
害;
合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死,急性
坏死性
脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变;合并心脏
损害时出
现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死
等心肌炎的表现。
四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为
1
~
7
天,多为
2
~
4
天。
(一)临床表现
主要以发热、
头痛、
肌痛和全身不适起病,
体温可达
39
~
40
℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲
减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨
后不适,颜面潮红,眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流
感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表
现。
无并发症者呈自限性,
多于发病
3
~
4
天后发热逐渐消退,
全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需较长时间。
(二)并发症
肺炎是最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心
脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等。
1.
肺炎
流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原发性病毒性肺炎,重症
流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染,严重者可出
现
ARDS
。
2.
神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰
-
巴雷综合征
(
Guillain-Barre syndrome
)等,其中急性坏死性脑病多见
于
儿童。
3.
心脏损伤
主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高,心电图、心
脏超声等异常,严重者可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒
后,
心肌梗死、
缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4.
肌炎和横纹肌溶解
主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高
和急性肾损伤等。
5.
脓毒性休克
主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等。
(三)实验室检查
1.
血常规:
外周血白细胞总数一般不高或降低,重症病例
淋巴细胞计数明显降低。
2.
血生化:
可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移
酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高;部分
病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。
3.
动脉血气分析:
重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧
合指数下降,酸碱失衡。
4.
脑脊液:
中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升
高;急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常,蛋白增高。
5.
病原学相关检查:
(
1
)病毒抗原检测:
病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫
荧光法。抗原检测速度快,但敏感性低于核酸检测。病毒抗原
检测阳性支持诊断,但阴性不能排除流感。
(
2
)病毒核酸检测:
病毒核酸检测的敏感性和特异性很高,
且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量
PCR
和
快速多重
PCR
。荧光定量
PCR
法可检测呼吸道标本(鼻拭
子、咽
拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸,
且可区分
流感病毒亚型。对重症患者,检测下呼吸道(痰或
气管抽取物)
标本更加准确。
(
3
)病毒培养分离:
从呼吸道标本培养分离出流感病毒是
流感诊断的金标准。但由于病毒培养周期较长,生物安全条件
要求高,不建议应用于临床诊疗。
(
4
)血清学检测:
IgG
抗体水平恢复期比急性期呈
4
倍或
以上升高有回顾性诊断意义。
IgM
抗体检测敏感性较低,不建
议
常规使用。
(四)影像学表现
并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段
渗出性病灶;
进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实
变,个别病例可见胸腔积液。
急性坏死性脑病
CT
或
MRI
可
见对称性、多灶性脑损伤,包
括双侧丘脑、脑室周围白质、
内囊、壳核、脑干被盖上部(第
四脑室、中脑水管腹侧)和
小脑髓质等。
五、诊断
主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。
在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症流
感高
危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,应行病原学检
测。在
流感散发季节 ,对疑似病毒性肺炎的住院患者,除检
测常见呼吸道病原体外,还需行流感病毒检测。
(一)临床诊断病例
有流行病学史(发病前
7
天内在无有效个人防护的情况下
与疑似或确诊流感患者有密切接触,
或属于流感样病例聚集发
病者之一,或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现,
且排除其他引起流感样症状的疾病。
(二)确定诊断病例
有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结
果阳性:
1.
流感病毒核酸检测阳性。
2.
流感抗原检测阳性。
3.
流感病毒培养分离阳性。
4.
急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性
IgG
抗体水
平呈
4
倍或以上升高。
六、重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例
1.
持续高热>
3
天,
伴有剧烈咳嗽,
咳脓痰、
血痰,
或胸痛;
2.
呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3.
神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;
4.
严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5.
合并肺炎;
6.
原有基础疾病明显加重;
7.
需住院治疗的其他临床情况。
(二)出现以下情况之一者为危重病例
1.
呼吸衰竭;
2.
急性坏死性脑病;
3.
脓毒性休克;
4.
多器官功能不全;
5.
出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
七、鉴别诊断
(一)普通感冒
流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴
别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的病原学
证据。
(二)其他上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主
要限于相应部位。流感病原学检查阴性。
(三)其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并气管
-
支气管炎时需与急性气管
-
支
气管炎相鉴别;
合并肺炎时需要与其他肺炎,
包括细菌性肺炎、
支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、
肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查
可资确诊。
八、治疗
(一)基本原则
1.
对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2.
住院治疗标准(满足下列标准任意
1
条):
(
1
)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、
慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(
2
)符合重症或危重流感诊断标准。
3.
非住院患者居家隔离,保持房间通风,佩戴口罩。充分
休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情
变化,尤其是儿童和老年患者。
4.
流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒
治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。
9
5.
避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征
时使用抗菌药物。
6.
合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药
物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。
(二)对症治疗
高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重
者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧
疗。
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本文更新与2021-01-18 13:16,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/414581.html
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