贝亲奶嘴大小-
第八章
体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量
体温、
脉搏、
呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，
是判断机体健康状态的基本 依据
和指标，
临床称之为生命体征。
正常人的生命体征相互间有内在联系，
并 且呈比例、
相对稳
定在一定范围之内。
当机体在致病菌因子作用下，
一般是体 温、
脉搏、
呼吸和血压首先出现
不同程度的异常，
反应出疾病发生、
发展的动态变化。
因此，
监测并及时正确地记录生命体
征，为临床正确诊断、及时治疗 及护理提供第一手资料和依据，是护理工作的重要任务。
第一节
体温的观察及测量
一、正常体温的观察及生理性变化
人体内部的温度称体温。
保持恒定的体温，
是保证新陈代谢和生 命活动正常进行的必要
条件。体温是物质代谢的产物。三大营养物质在氧化过程中释放的能量，其中50
％左右的
能量变为体热以维持体温，并以热能的形式不断散发于体外；另有
4 5
％的能量转移到三磷
酸腺苷
（
ATP
）
的高能磷酸键中，
供机体利用。
机体利用的最终结果仍转化为热能散出体外。
这就是产生体温的由来。< br>
正常人的体温相对恒定的，
它通过大脑和丘脑下部的体温调节中 枢调节和神经体液的作
用，
使产热和散热保持动态平衡。
在正常生理状态下，
体温升高时，
机体通过减少产热和增
加散热来维持体温相对恒定；
反之，
当体 温下降时，
则产热增加而散热减少，
使体温仍维持
在正常水平。
（一）正常体温
机体深部的体温较为恒定和均匀，称深部体温；而体表的 温度受多种
因素影响，
变化和差异较大，
称表层温度。
临床上所指的体温是指 平均深部温度。
一般以口
腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温最接近深部体温。正常值 ：口腔舌下温度为
37
℃（范围
36.2
－
37.2
℃）， 直肠温度
37.5
℃（比口腔温度高
(0.3-0.5
℃
).
所谓正常体温不是
一个具体的温度点，而是一个温度范围。
（二）生理性变化体温并不是固定不变的，可随性别、年龄、昼夜、运动和情绪的变化
等因素而有所波动 ，但这种改变经常在正常范围内。
1
．
性别因素一般 女性较男性稍高，
女性在月经前期和妊娠早期轻度升高，
排卵期较低，
这种波动主要与 孕激素分泌周期有关。
2
．年龄因素新生儿体温易受外界温度 的影响而发生变化。因为新生儿中枢神经系统发
育尚未完善，皮肤汗腺发育又不完全，从而体温调节功能 较差，容易波动。儿童代谢率高，
体温可略高于成人。老年人由于代谢率低，故体温偏低。
3
．
昼夜因素
一般清晨
2
－
6
时体温最低，
下
4
－
8
时体温最高，
其变动范围约在
0.5-1
℃
之间。
这种昼夜有规律的波动，
是由于 人们长期的生活方式如活动、
代谢、
血液循环等相应
的周期性变化所形成的。
而长期从事夜间工作者，
周期性波动则出现夜间体温升高，
日间体
温下降的情况。
4
．情绪与运动情绪激动时交感神经兴奋，运动时骨骼肌收缩，均可使体温略有升高。
此外，外界气温的变化，进食等均可使体温产生波动。
二、异常体温的观察和护理
疾病、药物与其它因素 （高热或寒冷环境），使体温调节中枢功能受损时，产热和散热
的平衡关系发生变化，出现异常体温。体 温过高或过低都是异常现象。
（一）发热
病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。由于致热源直接作用于体温调节中
枢，
使体温中枢功能紊乱及各种原因引起的产热过多或散热减少所致。
发热是疾病的常见症状，
也是机体对致病因子的一种防御反应，
但长期发热可使体内能量物质大量消耗。
引起重
要器官功能发生障碍。
1
．引起发热的原因
（
1
）感染性 发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、
寄生虫等感染引起。
（
2
）非感染性发热
中枢性发热，体温调节 中枢功能紊乱所致（中暑、脑外伤）；吸收
热（大面积烧伤、内出血）；变态反应性发热（风湿热、药物 热、输液反应）；内分泌与代
谢障碍所引起的发热（甲亢、失水）。
2
．发热程度的划分（以口腔温度为计）
（
1
）低热
体温
37.5-37.9
℃。如结核病，风湿热。
（
2
）中等热
体温
38
－
38.9
℃。如一般性感染性疾病
（
3
）高热
体温
39-40.9
，如急性感染疾病。
（
4
）超高热
体温℃
41
以上，如中暑
3
．发热的过程
（
1
）体温上升期
其特点为产热大于散热。临床表现病人自感畏寒 、无汗、皮肤苍白。
由于皮肤血管收缩，
皮温下降所致。
此期时间长短因素而异，有的几小时体温就上升到最高
点，如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等；也有在数日内上升到最高点，如伤 寒疾病等。
（
2
）高热持续期其特点为产热和散热在 较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。病
人表现出颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉搏加快 ，此期可持续数小时、数天甚至
数周。
（
3
）体温下降期（退热期）其特点为散热增加而产热减少，体温恢复至正常调节水平。
病人表现为大量出汗 和皮肤温度下降。
退热的方式有骤退和渐退两种。
骤退型体温急剧下降；
渐退型为体温 逐渐下降。
体温下降时，
由于大量出汗体液丧失，
老年体弱及心血管病者，
易
出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱休克现象，应密切观察、加强护理。如果体温突
然下 降，
脉搏、
呼吸增快，
全身症状加重，
则是病情恶化的表现。
若是体 温下降，
症状减轻，
则表示病情好转，趋向正常。
4
．热型根据病人体温变化的特点分类，具有一定的临床意义。常见的热型有以下几种
（图
8
－
1
）。
（
1
）稽留热
体温升高达
39
℃以上，持续数天 或数周，日差不超过
1
℃。常见于大叶性
肺炎、伤寒、副伤寒等。
（
2
）弛张热
体温在
39
℃以上，< br>24
小时内体温差达
1
℃以上，最低体温仍超过正常。
常见于风湿热、 败血症、肝脓肿等。
（
3
）间歇热
发热期与无热期交替出现，发热时体温骤然上升达
39
℃以上，且伴畏寒，
持续数小 时或更长时间后下降至正常，
退热时常伴大汗淋漓，
经数小时或数日后又再次发热。
常 见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤等。
（
4
）有规则热体 温在一日内变化无规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肺结核、
支气管肺炎等。
图
8
－
1
常见的发热类型
（二）对高热病人的观察及护理
1
．卧床 休息高热时，代谢增快，进食少，消耗大，体质虚弱，故应卧床休息，减少活
动。
2
．保暖发热早期，病人常伴畏寒，皮肤苍白，应调节室温，注意保暖，必要时给热 饮
料。
3
．心理护理病人高热时易产生焦虑和恐惧心 理。护士应体贴、安慰病人，及时有效地
解除躯体痛苦，以消除其不安心理。
4
．降温
较好的降温措施是物理降温。体温超过
39< br>℃，可用冰袋冷敷头部，体温超过
39.5
℃时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷 敷（见第十三章）。物理降温半小时后观
测体温，并做好记录及交班。
5
．
密切观察
高热病人应每隔
4
小时测量体温一 次，
注意观察病人的面色、
脉博、
呼吸、
血压及出汗等体症。
小儿高 热易出现惊厥，
如有异常应及时报告医生。
体温恢复正常三天后，
可递减为每日测二次 体温。
6
．营养和水分的补充给病人营养丰富易消化的流质或 半流质饮食，鼓励少量多餐，多
饮水。对不能进食者，遵医嘱予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质 和营养物质。
7
．口腔护理高热病人唾液分泌减少，口腔粘膜 干燥，当机体抵抗力下降时，极易引起
口腔炎、
舌炎和粘膜溃汤，
应在晨起、
睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦，
防止口腔感
染，口唇干裂者应涂油保护。
8
．保持清洁在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及 床单、被套、
以防着凉。
（三）体温过低
体温在
35.5
℃以下称体温过低。
常于早产儿及全身营养衰竭的 危重病人。
前者由于体温
调节中枢尚未发育成熟，
对外界温度变化不能自行调节；后者则因末稍循环不良，
特别是在
低温环境中，如保暖措施不当，极易导致体温不升。
若发现上述情况，除及时报告医生外，应设法提高室温（
24－
26
℃为宜），采取相应的
保暖措施，如加盖被、足部放热水袋等，对老人、小 儿及昏迷患者，应注意防烫伤，同时密
切观察生命体征的变化。
三、测量体温方法
（一）体温
1
．水银体温计的种类及结构
（
1
）种类①口表：盛水银的端较细长，可作口腔或腋下测量。②肛表：盛水银一端呈
圆柱形，用于直肠测温 。
（
2
）结构水银体温计是由一根有刻度的真空玻璃 毛细菅构成。其末端有贮液槽，内盛
水银。
当水银槽受热后，
水银膨胀而沿着毛细管上 升，
其高度和受热程度成正比。
体温表的
毛细管下端和水银槽之间有一凹缩处，可使水 银柱遇冷不致下降。
体温计和刻度为
35
－
42
℃，每
1
℃之间分成
10
小格，每一小格表示
0.1< br>℃，在相当于
0.5
℃和
1
℃的地方用较粗且长的线标示。在
37
℃处则染以红色（图
8
－
2
）
图
8
－
2
体温计构造及种类
2
．
电子体温计
（充电式）
采用电子感温探头来测量温度 ，
测得的温度直接由数字显示，
读数直观，测温准确，灵敏度高。使用时只需将探头放入外套内 ，外套使用后丢弃。注意探
头须插入外套顶端，置探头于病人的测量部位，如舌下热窝处维持
6 0
秒，即可读数字。
3
．化学点状体温计
此体温计内有若干化学单位，在
45
秒内能按特定的温度来改变体
温表上点状 的颜色（图
8
－
3
）。当颜色点从白色变成绿色或蓝色时，即为所测的体温。 该
体温表用后即丢弃，可避免交叉感染。
（二）测量方法
1
．用物体温计放入盘内（垫纱布）或体温篮内，纱布，记录本，笔和手表。
2
．操作方法测量前，先清点体温计总数，检查体温计有无破损，水银柱 是否在
35
℃以
下。备好用物携至病床边，对初诊或新入院病人给予解释，以取得合作 。
（
1
）口腔测温适用于成人，清醒、合作状态下， 无口鼻疾患者。将口表水银端斜放于
舌下热窝（舌系带两侧），嘱病人紧闭口唇，勿用牙咬（图
8
－
4
），
3
分钟后取出，用消毒
纱布擦净，看明度数，将 体温计甩至
35
℃以下，放回容器内，记录结果。
（
2
）腋下测温常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。消
瘦 者不宜使用。
解开病人胸前衣扣，
轻揩干腋窝汗液，
将体温计水银端放于腋窝深处紧贴 皮
肤，屈臂过胸（图
8
－
5
），必要时托扶病人手臂，
10
分钟后取出，用消毒纱布擦净，看明
度数体温计甩至
35
℃以下，放回容器内 记录结果。
（
3
）直肠测温常用于不能用口腔或腋下
测温者。有心脏疾患者不 宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。
嘱病侧卧，
屈膝仰卧或俯卧位 ，
露出臀部，
体温计水银端涂润滑油，
将体温计轻轻插入肛门
3
－< br>4cm
，
3
分钟后取出，用卫生纸擦净肛表，看明度数，将体温计甩至
35
℃以下，放入消
毒液内浸泡，协助病人取舒适体位，记录。
图
8
－
3
可弃式化学体温计使用方法
图
8
－
4
口腔测量法
图
8
－
5
腋下测量法
（三）注意事项
1
．测量体温前后，应清点体温计数目，甩表时，勿触及他物，以防破碎。
2
．凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人测温时，应用手扶托体温计，防止失落 或
折断。病人睡眠时应唤醒后再测温。
3
．病人进冷 、热饮食、，蒸汽吸入，面颊冷热敷等须隔
30
分钟后，方可口腔测温；沐
浴、酒精擦 浴应隔
30
分钟后，方可腋下测量；灌肠、坐浴后
30
分钟，方可直肠测温。
4
．发现体温与病情不相符合，应守护在病人身旁重测，必要 时可同时作口温和肛温对
照。予以复查。
5
．
当病人不慎咬破体温计吞下水银时，
应立即口服大量牛奶或蛋白，
使汞和蛋白结合，
以延缓汞的吸收，
在不影响病情的情况下，
可服大量精纤维食物
（如韭菜）
或 吞服内装棉花
的胶囊，使水银被包裹而减少吸收，并增进肠蠕动，加速汞的排出。
6
．病人体温过高或过低，应及时报告医生，严密观察，及时处理。
四、体温计的清洁与消毒
（一）目的
保持体温计清洁，防止交叉感染。
（二）常用消毒液
1
％过氧乙酸，
3
％碘伏，
1
％消毒灵等。
（三）用物
备
3
个内有擒攀夹层并带盖的容器（盛体温计和消毒液用）。
（四）方法
1
．体温计先以肥皂水和清水 冲洗干净，擦干后全部浸于消毒容器内，
5
分钟后取出，
放入另一盛有消毒液容器内，
30
分钟后取出，用冷开水冲洗，再用消毒纱布擦干，存放于
清洁的容器内备用。
2
．肛表、腋表、口表要分别清洗与消毒。
3
．切忌将体温计放在
40
℃以上的温水中清洗，以免爆破。
消毒液和冷开水须每日更换，体温计及盛放的容器应每周进行一次彻底清洁和消毒。
五、体温计的检查方法
体温计需定期检查其准确性。
方法：
将所有体温计的 水银柱甩至
35
℃以下，
于同一时间放入测试过的
40
℃温水内，< br>3
分钟后取出检视。若读数相差
0.2
℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用 。
第二节
脉搏的观察及测量
一、正常脉搏的观察及生理性变化
动脉有节律的搏 动称为脉搏。由于心脏周期性活动，使动脉内压和容积发生节律变化，
这种变化以波浪形式沿动脉壁向外 周传播形成脉搏。
（一）正常脉搏
< br>1
．脉率即每分钟脉搏搏动的次数。成人在安静时，每分钟脉搏为
60
－
100
次。正常情
况下，脉率和心率是一致的，当脉率微弱难以测得时，应测心率。
2
．脉律即脉搏的节律性。正常脉搏的节律是有规则、均匀的搏动，间隔 时间相等，在
一定程度上反映了心脏的功能。
3
．脉 搏的强弱它取决于动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。正常时脉博强
弱一致。
4
．动脉管壁的弹性
正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性。
（二）生理性变化
脉搏可随年龄、
性别、
情 绪、
运动等因素而变动。
一般女性比男性稍快。
幼儿比成人快，
运动和情绪变 化时可暂时增快，休息和睡眠时较慢。
二、异常脉搏的观察及护理
（一）频率异常
1
．速脉
成人脉率每分钟超过
100
次，称为速脉。常见于发热、休克、大出血前期等病
人。
2
．缓脉
成人脉率每分钟低于
60
次，称为缓脉。常见于 颅内压增高，房室传导阻滞、
洋地黄中毒等病人。
（二）节律异常脉搏的速率、节律、强度发生不规则的变化。可分为：
1
．间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常
延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩
(
图
8
－
6 )
，发生机制：主要是由于
窦房结以外的异位起搏点于下一次窦性搏动前发出冲动，使心脏搏动 早出现。
图
8
－
6
间歇脉
间歇脉多见于心脏病或洋地黄中毒的病人，也可见于少数无心脏病的健康人。
2
．二联律、三联律是有一定规律的不整脉。即每隔一个正常搏动出现一次过早搏动 ，
称二联律。每隔两个正常搏动出现一次过早搏动，称三联搏。
3
．脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快
慢不一 ，
心音强弱不等。
发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，
有些心输出量少的搏动只发< br>生心间，但不能引起周围血管的搏动，因而，造成脉率低于心率，这种现象称为
“
脉搏短 绌
”
或
“
绌脉
”
。见于心房纤维颤动的病人。脉搏短绌越多 ，心律失常越严重，当病情好转，
“
绌
脉
”
可能消失。若遇此病人， 应同时测心率与脉率。
（三）脉搏强弱的异常
1
．洪脉当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大有力，称洪脉，见于高 热
病人。
2
．丝脉
当心输出量减少，动脉充盈度降低
,
脉搏细弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见
于大出血、休克病人。
3
．
交替脉
节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。
这是由 于心肌受损，
心室收缩强弱交
替所引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心 肌炎等病人。
4
．
奇脉
吸气时脉 搏显著减弱、
甚至呈消失现象，
称奇脉。
奇脉是心包填塞的重要体征
之一，< br>主要是由于左心室搏出量减少之故。
心包填塞时，
吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，
但因心脏舒张受限，
体循环向右心室的回流量不能相应增加，
使肺循环流 入左心的
血量减少，左心室搏出量则减少。见于心包积液和缩窄性心包炎。
（四）动脉管壁弹性的异常
动脉硬化时，管壁粗硬 ，失去弹性，且呈纡曲状，用手触摸时，有紧张条索感，如同按
在琴弦上，中医称为弦脉
.。见于动脉硬化病人。
（五）异常脉搏的护理
1
．遵医嘱给药，做好心理护理，消除顾虑。
2
．协助做各项检查，如心电图等。
三、测量脉搏的方法
（一）测量部位
凡身 体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉（图
8
－
7
）。常用的有桡
动 脉，其次有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。
（二）用物
手表或秒表、笔和记录本。
图
8
－
7
常用诊脉部位
（三）操作方法
1
．触诊法
（
1
）诊脉前，病人情绪应稳定，避免过度活动及兴奋。
（
2
）病人手腕放于舒适位置。
（
3
）诊脉者以食、中、无名指（三指并拢），指端轻按于桡动脉处，压力的大小以清
楚触到搏动为宜，
一般病人计数半分钟，
并将所测得数值乘
2
即为每 分钟的脉搏数。
异常脉
搏（如心血管疾病、危重病人等）应测
1
分钟。当脉搏 细弱而触不清时，可用听诊器听心率
1
分钟代替触诊。测后记录结果。
（
4
）脉搏短绌的病人，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率， 两人同时开
始，由听心率者发出
“
起
”
、
“
停”
口令，测
1
分钟（图
8
－
8
）。以分数式记 录。记录方法为心
率／脉率，如心率为
100
次，脉率为
76
次则写 成
100
／
76
次／分。
2
．特殊仪器检测法
（
1
）
脉搏描记仪检测法
用脉搏描记仪记录动脉搏动，< br>称为脉搏曲线图。
临床上利用观
察脉搏波形，作为心血管疾病的诊断资料。
（
2
）血压、脉搏监护仪
一般用于危重病人 ，特别是对心脏病、手术期间与手术后病人
的脉搏可起自动监护的作用。
根据病人的具体情况设 定脉搏的上、
下限，
越限时仪器会自动
发出光、声报警。其测量结果较为迅速、准确、 客观。脉搏数据均有数码显示。
（四）注意事项
1
．活动或情绪激动时，应休息
20
分钟后再测。
2
．不可用拇指诊脉，以免拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。
3
．偏瘫病人测脉应选择健侧肢体。
第三节
呼吸的观察及测量
一、正常呼吸的观察及生理性变化
机体在新陈代谢过程中，< br>需要不断地从外界吸取氧气排出二氧化碳，
这种机体和环境之
间的气体交换，
称 为呼吸。
呼吸的全过程有三个组成部分，
即外呼吸、
气体在血液中的运输
和内 呼吸。呼吸运动是外呼吸的一种综合表现，包括吸气与呼气两个过程。
（一）正常呼吸
正常呼吸表现为胸壁自动，频率和深度均匀平稳，有节律的起伏，一
吸一呼为一次呼吸。成人在安静时每分钟
16
－
20
次，呼吸率与脉 率之比约为
1
：
4
。
（二）生理性变化
呼吸可随年龄、运动、情绪等因素的影响而发生频率和深浅度的改
变。年龄越小，呼吸越快；老年人稍慢；劳动和情绪激动时呼吸增快；休息和睡眠时较慢。
此外 ，呼吸的频率和深浅度还可受意识控制。
二、异常呼吸的观察及护理
由于疾病、毒物或药物的影响，可使呼吸的频率、节律和深浅度发生变化。
（一）频率异常
1
．呼吸增快
呼吸频率增快，成人每分钟超过
24
次，称呼吸增快或气促（图
8
－
9
）。
见于高热、
缺氧等病人。
因血液中二氧化碳积聚，
血 氧不足，
可刺激呼吸中枢，
使呼吸加快。
发热时体温每升高
1
℃，呼 吸每分钟增加约
4
次。
2
．呼吸减慢
呼吸频率减少，成人每分钟少于
10
次，称 呼吸减慢。见于颅内疾病、安
眠药中毒等。这是由于呼吸中枢受抑制所致。
图
8
－
9
正常与异常的呼吸频率
（二）节律异常
1
．潮式呼吸
又称陈－施氏（
Chyne- Stokes`s
）呼吸，是一种周期性的呼吸异常。
特点： 开始呼吸浅慢，以后逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，而后呼吸暂停
数秒（约
5－
30
秒）后，再次出现上述状态的呼吸，如此周而复始，其呼吸运动呈潮水涨落
般的状态，故称潮式呼吸（图
8
－
10
）。
发生机理；当呼吸中枢兴奋性减弱时，呼吸减弱至停，造成缺氧及血中二氧化碳潴留，
通过颈动 脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，
引起呼吸由弱到强，
随着呼
吸的 进行，
二氧化碳排出，
使二氧化碳分压降低，
呼吸再次减弱至停止，
从而形成 周期性呼
吸。见于脑溢血、颅内压增高病人。
2
．间断呼吸
又称毕奥氏（
Bior`s
）呼吸。其表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。
贝亲奶嘴大小-
贝亲奶嘴大小-
贝亲奶嘴大小-
贝亲奶嘴大小-
贝亲奶嘴大小-
贝亲奶嘴大小-
贝亲奶嘴大小-
贝亲奶嘴大小-
本文更新与2021-01-18 06:05，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/413935.html
-
上一篇：病理学基础简答题
下一篇：《诊断学基础》复习要点