胳膊疼痛肝癌化疗栓塞治疗操作规范

2021年1月17日发(作者：萧永祺)
.
原发性肝细胞癌经导管肝动脉化疗栓塞治疗

技术操作规范专家共识

中华医学会放射学分会介入学组

原发性肝 细胞癌（
hepatocellularcarcinoma,HCC
，以下简称肝癌）是起源 于肝细胞的
恶性肿瘤。在中国，
85
％～
90
％是在肝炎后肝硬化的 基础上发生。肝癌是一种富血供肿瘤，
90
％以上的血供来源于肝动脉。用加入化疗药物的栓塞 剂栓塞肿瘤供血动脉，称经导管的
肝动脉化疗性栓塞（
transcatheterarter ialchemoembolization
，
TACE
）。这种治疗方法一
方面阻断肿瘤血供，
同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，
对肿瘤细胞发挥最大限度的杀伤作用。

TACE
的操作方法有：
(1)
动脉内灌注化疗药物 后再进行动脉栓塞（栓塞剂中加或不加
化疗药物）；
(2)
动脉栓塞前后分别进行化疗 药物灌注（
“
三明治
”
疗法）；
(3)
化疗药物与颗
粒性栓塞剂混合在一起进行栓塞；
(4)
单纯用碘油化疗药物乳剂进行动脉栓塞和（或）加用
颗粒性栓塞剂。根据国内外文献的荟萃分析，
TACE
是肝癌患者能够受益的介入治疗 方法。

这种治疗方法一方面阻断肿瘤血供，
同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，
对肿瘤细胞发
挥最大限度的杀伤作用。根据国内外文献的荟萃分析
,TACE
是肝癌患者能够受益的介入治
疗方法。其特点为适应证较广、创伤较小、可重复性强、疗效较好。对于不 能手术切除的中
晚期肝癌患者
,TACE
应为非手术治疗的首选方法。

一、肝癌的临床诊断标准

1.
甲胎蛋白（
AFP)
大于< br>400ug/L:
能排除妊娠、生殖系统胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移
性肝癌，影像 检査有肝癌特征的占位性病变。

<400ug/L:
有乙型肝炎、丙型肝炎或肝硬化 的病史，能排除妊娠、生殖系统胚胎源性
肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有
2
种影 像检査方法证实有肝癌特征性占位病变。

如果以上
2
项均不符合，则需要肝内外病灶的病理检査结果证实。

二、
TACE
的适应证和禁忌证

1.
适应证
:< br>（
1)
外科手术不能切除，或虽能手术切除，但患者不愿接受手术的肝癌病灶；
（
2)
巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比例
<70%
；
(3)
多发结节型肝癌；（
4)
肝癌手术前的减瘤治
疗，以降低肿瘤分期，为手术切除创造 机会；
(5)
肝功能
Child-Pugh
分级
A
、
B
级；
(6)
门静
脉主干未完全阻塞，或虽然门静脉主干完全阻塞，但肝门 有较多代偿性侧支血管形成；
（
7)
外科手术失败，或切除术后复发的肝癌患者；（< br>8)
肝癌破裂出血及肝动脉
-
门脉静分流造成
.
.
的门静脉高压出血；（
9)
肝癌切除术后的预防性肝动脉灌注化疗；（
10)
肝癌肝脏移植术后
复发。

2.
禁忌证
:
肝癌患者有以下 情况：（
1)
肝功能属
Child-PughC
级；（
2)
凝血机能严重减退，
且无法纠正；（
3)
门静脉主干完全由癌栓阻塞，侧支血管形成少 或门静脉高压伴逆向血流；
（
4)
合并感染，如肝脓肿不能同时得到治疗；（
5)
肿瘤全身广泛转移，估计患者生存期
<3
个月；（
6)
患者恶液 质、多器官功能衰竭；（
7)
肿瘤占全肝的比例大于
70%(
若肝功能基本< br>正常，可采用少量碘油乳剂分次栓塞）。

三、介入术前准备

1.< br>影像检查：目前超声、
CT
、
MR
动态增强检査是明确肝癌诊断的主要 手段。对于
AFP>400ug/L,
又无肝炎活动者，
当超声、
CT
、
MR
检査未发现肝癌病灶时，
可酌情选择
DSA
肝动脉造影检查 。

2.
实验室检査：（
1)
肝功能、肾功能和凝血功能检査；(2)
血、尿和大便常规检査；（
3)
肿瘤
标志物检査
:
通常检测癌胚抗原（
CEA)
、
AFP
、
CA199
和< br>CA125
等指标；（
4)
乙型和丙型
肝炎病毒标志物检査，
包括测定血清乙型肝炎病毒表面抗原
（
HBsAg)
、
表面抗体
（< br>anti-HBs)
、
e
抗原（
HBeAG)
、
e< br>抗体
(anti-HBe)
、核心抗体
(anti- HBc)
、乙肝病毒的脱氧核糖核酸
（
HBV-DNA)
等；（
5)
血糖水平测定；（
6)
心电图检査，必要时心、肺功能检査。

3.
治疗设备及药物准备
:
（
1)
常用血管造影器械
:
包括穿刺针、导管鞘、导管、导丝以及
3F
以
下微导管等。（
2)
药 物
:
①血管造影对比剂
:
常用非离子型对比剂；②肿瘤化疗药物
:< br>常用蒽环
类、铀类、丝裂霉素、氟尿嘧啶类等；③栓塞材料
:
碘油（常用
38%
超液化碘油）、明胶海
绵、聚乙烯醇
(polyvinylalcohol, PVA)
微球、弹簧圈；④止吐药：
5-HT3
受体拮抗剂，如格雷
司琼、昂 丹司琼、托烷司琼等；⑤镇痛药
:
如盐酸曲马多缓释片、盐酸羟考酮缓释片、硫酸
吗啡 缓释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液等；⑥其他药物
:
如地
塞米松、罂粟硷、利多卡因、阿托品、心痛定、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等。

4.
签署知情同意书
:
与患者和（或）患者家属谈话，介绍肝癌
TACE
治疗的 必要性、疗效、
手术操作过程中和术后可能发生的并发症和风险，签署介入治疗的知情同意书。

5.
禁食
:
术前
4h
禁饮食。

四、
TACE
手术操作程序

1.
肝动脉造影
:< br>患者仰卧
,
腹股沟及会阴部皮肤备皮、消毒、铺巾，局部麻醉。采用
Seldi nger
方法
,
经皮穿刺股动脉，置放导管鞘，插入导管置于腹腔动脉或肝总动脉造影 。造影图像采
集应包括动脉期、
实质期及静脉期。
若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，
则可能存在供养肿
.
.
瘤的侧支循环
,
还需探査相应的 动脉血管（如选择性肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉等
血管造影）
，以发现异位起源的肝动 脉或侧支供养血管。
对于严重肝硬化、
门静脉主干及一
级分支癌栓者，
推荐经 脾动脉或肠系膜上动脉造影行间接性门静脉造影，
了解门静脉血流情
况。

2 .
灌注化疗
:
根据肝动脉
DSA
造影图像
,
明确肿 瘤的部位、
大小、
数目及供血动脉后，
超选择
插管至肿瘤供血动脉内灌注化疗 。
主要用药为蒽环类、
柏类。
每种药物一般需用生理盐水或
5%
葡萄 糖液
150
－
200ml
稀释，缓慢注入靶血管，灌注药物的时间应
>20min
。

3.
肝动脉化疗栓塞
:
根据肿瘤具体情况 选择合适的栓塞剂。栓塞时必须超选择插管，尽量至
肿瘤供血动脉内。
一般用超液化碘油与化疗 药物充分混合成乳剂，
经导管缓慢注人。
碘油用
量应根据肿瘤的大小、肿瘤血供情况而 定，一般不超过
20ml
。透视下依据肿瘤区碘油沉积
情况，瘤周是否出现门静脉小分 支影为界限，碘油如滞留在血管内或有反流，应停止注射。
如有肝动脉
-
门静脉分流和 （或）肝动脉
-
肝静脉分流，可酌情选用
PVA
微球、无水乙醇、
明 胶海绵、
弹簧圈等栓塞，再注人碘油，
或将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合，然后缓慢注
人。

4.
再次肝动脉造影：
肝动脉化疗栓塞后再次行肝动脉造影，
了解肝内血供及肿瘤病灶的栓塞
情况。

5.
拔除导管及导管鞘
:
栓塞完毕，拔除导管及导管鞘，压迫穿刺部位止血，包扎伤口。患者
仰卧，穿刺侧下肢伸直、制 动
6
－
12h
。若采用缝合器或其他止血器成功止血后，右下肢制
动 时间缩短至
2h
。

五、
TACE
操作注意事项

1.
医师资质
:

TACE
属于三级介入手术
,< br>术者必须是具有主治医师以上职称的有资质的专业人员。

2.
设备和手术条件
:

介入手术室必须配备具有数字减影功能的< br>X
线成像设备；介入手术时对患者应有心电监护、
保留静脉输液通道。

3.
术前患者情况评估：

（
1)
若无肝动脉栓塞禁忌证，一般不做单纯的肝动脉灌注化疗。

（
2)
化疗药物应根据患者情况，选择
1~3
种药物联合使用。提倡使用细胞 周期非特异性化
疗药物，如
:
蒽环类和丝裂霉素，铂类抗肿瘤药物；对于细胞周期特异 性药物
,
如
:
氟尿嘧啶类
药物，需连续使用
3~4
天。

.
.
（
3)
在实施
TACE
治 疗之前
,
需检测乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒标志物及
HBV- DNA
和
HCV-DNA
滴定度。由于化疗药物可以激活病毒，需给予抗病毒治疗。即 使是仅有
HBsAg
阳性，目前亦建议抗病毒治疗。

4.
肝组织、肝功能及周围正常组织的保护
:

TACE
栓 塞时导管应尽可能超选择插管至肿瘤供血动脉
,
最大限度地发挥杀灭肿瘤的作用；
导管 头端必须超过胆囊或胃十二指肠的供血动脉分支方可进行栓塞。
如果技术上导管头端难
以超过上 述动脉，
应先采取有效的保护性栓塞
（如使用明胶海绵或不锈钢弹簧圈等将胃十二
指肠 动脉起始部完全堵塞），再实施化疗栓塞；避免栓塞胆囊动脉
,
以保护胆囊。

5.
栓塞剂选用原则
:

肝癌
TACE
治疗常用栓 塞剂有碘油化疗乳剂、明胶海绵颗粒、各种栓塞微粒及不常使用的
弹簧圈和无水乙醇等。
碘油化 疗乳剂是由化疗药物和超液化碘油配制而成。
乳剂的配制方法
较多，较为简单的是用
6 0%
的碘对比剂溶解化疗药物后再与碘油混合进行乳化。一般情况
下对比剂与碘油的比例为1:1
。可根据需要调整比例以获得不同黏稠度的乳剂。碘油一次用
量以不超过
2 0ml
为宜。
选择明胶海绵颗粒或其他栓塞微粒时
,
颗粒的直径应以可达到肿 瘤血
管床或小动脉为准。对于
TACE
不常使用的栓塞材料临床上应慎用，例如弹簧圈 虽然可栓
塞肝固有动脉主干，
但栓塞后可能影响后续治疗；
无水乙醇和鱼肝油酸钠的作 用强烈，
可能
引起严重并发症。

6.
栓塞注意事项
:

肝动脉栓塞时先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞
（如碘化油）
，
再行中央性栓塞
（如明胶海绵）
。
在患者病 情允许的情况下，
栓塞剂用量应充足，
尤其是在首次栓寒时。
尽最避免栓塞剂进入非靶器官。
一般末梢性栓塞的效果优于小动脉和肝动脉主干栓塞；
完全性栓塞效果优于部分
性栓塞。
栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，
以使肿瘤去血管化。
注意不 要将肝固有动
脉完全闭塞
,
以利于再次
TACE
。

7.
拔管时注意事项
:

拔除导管和导管鞘之前，
应关注患 者的血压。
若血压高，
需将血压降至正常后方可拔管，拔
管后对穿刺部位压迫止血。若 患者凝血机能障碍，应予以纠正。

六、介入术后处理

介入术后给予患者保 肝、支持、止吐、镇痛等对症治疗
3~5d
；酌情使用抗生素，静脉应用
制酸药
3d
；对于介入治疗后肿瘤坏死所致发热
,
可用酚咖片或吲哚美辛等解热药物退热。

七、肝癌
TACE
常见相关并发症及其处理

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