今天的老公肝癌介入治疗中栓塞剂的研究进展.

2021年1月17日发(作者：尹子维)
肝癌介入治疗中栓塞剂的研究进展

孟冉冉

张跃伟

(
大连大学附属中山医院介入治疗科
,
大连
116001
【摘要】

肝癌是较为常见的恶性肿瘤之一
,
目前备受关注的介入疗法对于不能
通

过手术切除的中晚期肝癌患者而言是一种十分理想的选择
,
采用不同种类的栓塞

剂在肝癌的介入治疗方面进展迅速
,
而栓塞剂种类的选择与应用直接决定介入治

疗
的效果。本文结合文献就介入治疗中应用的栓塞剂的特点及研究进展进行综

述。

【关键词】肝癌
;
介入治疗
;
栓塞剂
;
明胶海绵
;
研究进展

肝癌的介入治疗
,
尤其 是经导管肝动脉化疗栓塞术
(transcatheter arterial
chemoembolization , TACE
目前已广泛应用于中晚期肝癌的治疗
,
成为目前不

能手术
切除肝癌的首选治疗方法
[1]
。而在介入治疗中
,
对于栓塞剂的选择一直是

医学工作
者不断研究的重点
,
本文结合文献就介入治疗中应用的栓塞剂的特点及

研究进展进
行综述。

1.
碘油

碘化油
(LP
是目前
TACE
术中应用最广泛的栓塞剂
,
为植物油与碘结合

的一种
有机化合物。

碘油经肝动脉注射后能长期滞留于肝癌组织内
,
时间可达数

月甚至一
年以上
,
而正常肝组织内数天即消失。

其中碘油选择性聚积于肝癌组织

的机理
:
①
肿瘤组织血供丰富
,
血流量大而产生的虹吸作用
;
②
肿瘤血管缺乏弹

力层和肌层
,
常
发生不规则扭曲
,
不能冲刷出粘滞的碘油
;
③
肝癌细胞分泌和释

放渗透增强因子
,
使
血管通透性增加
,
有利于包括碘油在内的各种物质渗透出毛

细血管
,
使碘油易滞留
于肿瘤内
;
④
肿瘤组织缺乏能清除碘油的单核巨噬系统和

淋巴系统
;
⑤
坏死所致死
腔形成
,
单核巨噬系统难以将其清除。

另外碘油不象其

他多数生物载体那样容易被
降解和失去活性
,也不会因癌细胞突变而失去特异

性。

碘油在
TACE
中有
3
个作
用
:
①
碘油可作为一种对比造影剂
,
籍此更容易在
TACE
治疗中显示肿瘤形态
;
②
碘油可作为一种栓塞剂
,
籍此有效阻断肝细胞癌

的血供
;
③
碘油可显示肿瘤组织的优
势血供
,
并且可作为有靶向作用的载体输送

细胞毒性或放射性药物进行治疗。

碘油既是介入治疗肝癌的有效栓塞剂
,
又是药物载体。

碘油可以是通过两种

方式来治疗肝癌
:
一是碘油加化疗药栓塞
,
碘油与某些抗癌药物制成乳剂
,
通过

选择性肝动脉插管途径运载至肿瘤内
,
可发挥栓塞、

化疗双重作用
,
使得药物直

接
作用于肝肿瘤。二是碘油标记放射性同位素治疗。

目前碘油乳剂常分为两 大类
:
①
混悬型乳剂
:
将化疗药物等与碘油混合而配

制成
乳剂
,
优点是延缓药物的释放及较长时间保持局部化疗药物有效浓度
;
因其

油珠较
大
,
特别适合于肿瘤毛细血管床较粗大、

血窦丰富和循环速度快的病变中

沉积。

②
油包水型乳剂
:
适宜于肿瘤血管较细小和肿瘤染色明显排空延迟的病灶
,
具有良好
的缓释性。

理想的抗癌药物碘化油乳剂是
:
抗癌药物与与碘化油混合均匀稳定
,
不沉淀
,
不
分层
;
具有合适的粘滞度
;
浓度高而局部毒性及刺激性小。

临床最常用碘油混

合阿
霉素
(ADM
配制成混悬型乳剂栓塞肝细胞癌。
ADM
为粉剂
,
且易溶于水
,
可制成高
浓度溶液。

将高浓度的
ADM
溶液与超液化碘化油充分混合可形成介于

液 体和固
体之间的半胶冻状。其稳定性好
,
不分层
,
不沉淀
,
粘滞度可调
,
适用

于微导管栓塞。

超液态碘油
(LUF
应用较多
,
粘度较低
,
易于推注。

用
LUF
制

成的乳剂优于国产碘
油
,
特别是加入乳化剂后
2h
药物的释放量仅
10%
左右
,
可

据此增加抗癌药剂量
,
不增
加不良反应。但杨立等
[2]
学者发现应用超液化碘油行

肝癌
TAE
治疗
,
碘油不能充
分积聚于病变区
,
由此必将造成对肿瘤的栓塞作用

不足
,
其所携带的化疗药物也不能
有效地释放到病变区
,
而正常肝组织内的积聚

反而导致这些组织将受到化疗栓塞的
影响
,
而使肝功能进一步破坏。

其认为应在

常规肝癌的
TAE
治疗中尽量应用国产
普通碘油
,
对超液化碘油的应用应限于特

殊情况
,
有选择地使用。

此外
,
放射性元素
131I
、
125I
可产生

β
和

γ
射线。碘油标记上
131I
、
125I
制
成

内放射栓塞剂
,
伴肝硬化的肝癌病人对内照射栓塞的耐受性比化疗栓塞好。

碘油

抗癌药乳剂标记
131I
、
125I
则起到栓塞血管、缓释药物、内放射治疗三重作用。

碘油有良好的选择性积聚
,
一般对其它的组织器官没有什么影响。

由于碘油

对肿瘤
的栓塞不会引起正常肝组织血供的减少
,
即使有碘油逆流入正常的肝组织

或经肝动
静脉瘘碘油对正常肝组织的损害也是暂时的、可复的。

栓塞剂直径的大小等扮演着重要的角色并影响着
TACE
的疗效。

有研究表明

直径在

40μm
左右的栓塞剂几乎完全抑制肝肿瘤生长
,
而直径在

20μm
以下的栓

塞
剂则通过了肝血管床
,
在肺部及其他器官形成致命性栓塞
[1]
。

充填不充分是肿瘤不全坏死以及复发和转移主要原因。

以往的理论认为
,
碘

油
用量的多少以肿瘤最大的横径为标准
,
但在我们的实际工作中发现
,
此标准尚

有商
榷之处。我 国的肝癌以巨块型多见
,
其疗效远较小肝癌差。刘振河等
[3]
应用

小剂量
阿霉素大剂量碘化油乳剂治疗肝癌发现不仅疗效确切而且反应性轻、

耐受

性好。

邹俊民
[4]
在大剂量碘油与常规
TACE
治疗巨块肝癌的对比研究中发现大剂

碘油栓
塞肿瘤坏死更彻底
;
最大限度杀灭癌细胞
;
从而避免多次的插管化疗对肝

功能造成
的损害。

2.
明胶海绵

明胶海绵微粒是近年来研制的新型末梢型血管栓塞剂
,
是由于多种氨基酸组

成
的动物蛋白
,
可制作成海绵状薄片或明胶粉剂使用
,
具有很好的吸水性和可塑

性
,
其
组织相容性好
,
取材容易
,
价格便宜
,
临床上常常应用于动静脉畸形及咯

血等疾病的治
疗
,
也有学者报道应用明胶海绵微粒对单纯肝癌进行栓塞治疗的经

验。

张跃伟等

[5]
采用明胶海绵微粒与吡柔比星栓塞化疗栓塞治疗巨块型肝癌取得

较为满意的疗
效
,
临床前景广阔。

明胶海绵作为血管栓塞剂
,
一般
7
到
12
天后即被吸收
,
较早出现侧支血供

和瘤
区再血管化。

碘油作为周围型栓塞剂只能填塞肿瘤小血管
,
而明胶海绵却能

栓塞供
血动脉
,
因此临床多与碘油联合栓 塞以达到了互补作用。陈广等
[6]
采用
CT
灌注技
术初步显示
,
碘油联合明胶海绵微粒栓塞可以更有效地减少
TACE
术

肝癌组织的动
脉灌注
,
较单纯碘油栓塞对
HCC
瘤灶灌注影响效果更好。

肝癌动静脉瘘包括肝动脉
-
肝静脉瘘及肝动脉
-
门静脉瘘
,
是肝癌患者的常见

合
并症
,
肝癌动静脉瘘的存在使肝动脉栓塞化疗
(TACE
受到很大的限制。陈

宜新等对
原发性肝癌合并动静脉瘘
(HAHVS
患者在先注入少量明胶海绵颗粒

后再用碘油栓
塞
,
最后再 用明胶海绵栓塞进行介入治疗
,
取得较好效果。
3.
无水乙醇

无水乙醇又称无水酒精
,
是一种良好的血管栓塞和组织坏死。

据研究
,
乙醇

注
人血管后产生的生物效应有
:
①
工使血管内皮细胞收缩
,
表面变粗糙
;
②
血液

中蛋白
质变性沉淀
,
血细胞受损
,
开始凝集并进人组织间
;
③
改变血液流体力学

性质,
使血
细胞、血浆和水分离
;
④
能直接穿透细胞
,进入组织间隙
,
使组织细

胞变性
;
⑤
血管内
迅速形成微血栓。

因上述综合作用以及动脉痉挛
,
血管很快闭

塞
,
作用部位主要为
末梢血管
,
大血管继发性闭塞而且取材方便价廉
,
具有无水

和灭菌的特点。

无水乙醇可破坏靶血管的血管内皮使肿瘤细胞脱水坏死
,
可引起肝癌组织蛋

白
凝固坏死
,
致使血管内血栓形成
,
产生血管闭塞作用
,
从而达到杀死肿瘤细胞、

控制
肿瘤的目的。其栓塞肝动脉
15 min
后血管造影显示肝实质为无血管区
,
病

理证实肝
梗死
, 4
周后肝窦周围发生纤维化。

无水乙醇具有无粘稠性液
,
不受导

管粗细限制
,
取材方便、价廉
,
操作简单
,
靶血管持久性闭塞
,
无血管 再通等优

点。

目前
,
肝动脉栓塞化疗
(TACE
已成为肝癌治疗的重要方法
,
尤其对于不

能切除的
中晚期肝癌
TACE
已成为首选治疗方法。

但
TACE
治疗后肿瘤完全坏死

率低
,
易于
早期复发。
B
超引导下无水乙醇注射
(PE I
是采用药物消融破坏瘤

细胞的微创治疗
手段
,
与
TACE
机理不同
, TACE
联合
PEI
治疗可起到明显协同

互补作用。
TACE
栓塞了肿瘤血供动脉网
,
减少无水乙醇随血流的流失
,
同时
TACE
后肿瘤组织坏死、
纤维间隔破坏
,
有利于乙醇在肿瘤内弥散
,
增加了消融

体积。朱芳来
[7]
对
64
例原发
性肝癌患者分成两组
, 32
例给予
TACE
联合
PEI
治

疗
, 32
例给予单纯
TACE
治疗后
,
发现
TACE
组患者
1
、
2
、
3
年生存率分别为
81.3%
、
31.3%
、
12.5%,
中位生存时
间为
19.5
个月。联合治疗组
1
、
2
、
3
年生存

率分别为
96.9%
、
71.9%
、
37.5%
。
陆重元
[8]
对
56
例巨块型肝癌用无水乙醇和同

等剂量的碘油行超选择性肝动脉完