驴打滚不变硬的配方妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)

2021年1月17日发(作者：柴世需)
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（２
015)
妊娠期肝内胆汁淤积症
（ｉｎ
trahep
ａ
ti
ｃ

chol
ｅｓｔ
asis

o
ｆ

pr< br>ｅ
gnancy
，
Ｉ
CP
）
就是
一种重要得 妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显得地域与种族差异
,
迄今国际上尚无 有关

IC
Ｐ

得统一诊治意见
.2011

年，中华医学会妇产科学分会产科学组
组织国内有关专家
,
制订了第

１

版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》
,
该指南得发表对
我国

Ｉ
CP

诊治得规范起到了重要得指导作用。近年来，在

Ｉ
CP
诊治方面又有了新得
认识
,
为此，
对其进 行了重新修订。
ICP
曾有过许多命名
,
也引起了诊断与治疗得混乱
,
自第

1
版

IC
Ｐ

诊疗指南发表后，
国内教科书与文献已基本一致采用了第

1
版

ICP

诊疗指南
中得命名。

高危因素

具有

I
Ｃ
P

高危因素得人群其发病率明显升高
,
加强识别

Ｉ
CP
高危因素对提高该病得
诊断具有临床价值
,
包括
:
１、

有慢性肝胆基础疾病
,
如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石 或胆囊炎、非乙醇性胰腺
炎
,
有口服避孕药诱导得肝内胆汁淤积症病史者
;
2
、

有

Ｉ
C
Ｐ

家族史者
;
３、

前次妊娠有

IC
Ｐ

病史
,
再次妊娠其

Ｉ
CP
复发率在

４
0%
～
70
％
;
4
、

双胎妊娠孕妇

Ｉ
CP
发病率较单胎妊娠显著升高
,
而

IC
Ｐ

发病与多胎妊娠得关系仍
需进一步研究并积累资料；

５、

人工授精妊娠得孕妇，
IC
Ｐ

发病危险度相对增加
.
临床表现

1
、

皮肤瘙痒

为主要得首 发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒
,
可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部
;瘙痒程度各有不同
,
夜间加重，严重者甚至引起失眠
.7
０％

以上发生在妊娠晚期，平均发病
孕周为

30
周，也有少数在孕中期出现瘙痒得病例。瘙痒大多在分娩后

24
～
48
h
缓解，
少数在

４８

ｈ

以上。

2
、

黄疸

出现瘙痒后

２
~4
周内部分患者可出现 黄疸，黄疸发生率较低
,
多数仅出现轻度黄疸，于分
娩后

1
～２

周内消退
.
3
、

皮肤抓痕

Ｉ
CP
不存在原发皮损
,
但因瘙痒 抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤活组织检查无异常发现。
尽管

ＩＣ
P
不存在原发皮损，但由于该病得特殊性与对胎儿造成得风险
,
有学者提出将

IC
Ｐ

得皮肤表现归属于妊娠期皮肤病得一种，但未得到公认。

４、

其她表现

少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻 、轻微脂肪痢等非特异性症状
,
极少数孕
妇出现体质量下降及维生素

K

相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血得风险
.
辅助检查

１、

血清胆汁酸水平改变就是

IC
Ｐ

最主要得实验室证据

目前，
血清胆汁酸 水平得测定主要包括总胆汁酸与甘胆酸。
既往将总胆汁酸与甘胆酸列为同
等重要，结合近年文献 ，特别就是英国皇家妇产科协会
(Ro
ｙ
al
Co
ｌ
lege
ｏ
f

Ｏ
bs
ｔ
e
ｔ
ｒ
ic
ｉ
a
ｎｓ

an
ｄ

G
ｙ
naeco
ｌ
ogis,R COG
）
201
１

版得指南
,
考虑甘胆酸在

ICP
诊断与
程度分类中得稳定性差，故在

ICP
诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理
.
现对胆汁酸系列得临床价值比较一致得评价就是
:
(1
）Ｉ
CP
孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升
;
(
２）总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持

ICP

得诊断与严重程度得判
别
.
２、

肝酶系列

Ａ
LT
、
Ａ
ST
、
血清

α

谷胱甘肽转移酶在

ICP

患者中表现为轻度升高，
有报道健康孕妇肝
酶、
GGT

与胆红素水平得上限比非孕妇女低

20
％。血清

α

谷胱甘肽转移酶水平上升就
是反映肝细胞损伤快速而特异得指标
,
有文献报道，部分

ICP
患者

G
Ｇ
T
水平升高，且更
常见于存在编码胆汁转运得

ABCB4
基因突变得

I
Ｃ
P
患者中
.2
０
1
１

年

R
ＣＯＧ

指
南认为，
不明原因得肝酶、
GGT
与
（或
)
胆汁酸水平异常足以支持

ICP
得诊 断
,
但缺乏循证
证据，为临床实践观点（
GP
Ｐ

观点）。

3
、

胆红素

有关胆红素水平升高得研究结果相差颇大
.
一般而言，血清

T
Ｂ
il
水平正常或轻度升高
,DB
ｉ
l
水平升高为主。

４、

病毒学检查

诊断单纯性

ICP

应在排除肝炎病毒、
EB
病毒、巨细胞病毒感染基础上。

５、

肝胆

B

超检查

虽然

I
Ｃ
P
患者肝脏无特征性改变
,
但建议常规查肝胆

B
超以排除孕妇有无肝胆系统基础
疾病。

诊断

１、

妊娠期筛查

（
1)
Ｉ
C
Ｐ

高发地区

由于

ICP
在部分地区发病率较高
,
临床无特征性表现，因此有筛查得必要。具体推荐
:
A
产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒
,
有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水 平变化；

Ｂ

有

ICP
高危因素者
,
孕

2
８
~
３
0
周时测定总胆汁酸水平与肝酶水平，测定结果正常
者于

3
～
4

周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释得肝功能异 常也应密切随访
,
每

１～
2
周复查

1
次
;
C
无瘙痒症状者及非

IC
Ｐ

高危孕妇，
孕

３２～
34
周常规测定总胆汁酸水平与肝酶水平。

(2
）非

Ｉ
C
Ｐ

高发区

孕妇如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝 酶与胆红素水平升高
,
应测定血清胆汁酸水平。

2
、

诊断要点

(1
）出现其她原因无法解释得皮肤瘙痒

瘙痒涉及手掌与脚掌具有

ICP
提示性
.
尤其需鉴别

ICP
皮肤瘙痒严重导致得皮肤抓痕与
其她妊娠期皮肤疾病。

（
2
）空腹血总胆汁酸水平升高

总胆汁酸水平

≥

１
0 μmol/
Ｌ

可诊断为

I
ＣＰ。

（３）胆汁酸水平正常者

即使胆汁酸水平正常，但有其她原因无法解释得肝功能异常
,
主要就是血清

ALT

与

AST
水平轻、中度升高，可诊断为

ICP
，
GGT

水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以

DBil
为主。

(4
）皮肤瘙痒与肝功能异常

在产后恢复正常皮肤瘙痒多在产后

２
4
～
48

ｈ

消退，肝功能在分娩后

4~6
周恢复正
常。

３、

ICP

严重程度得判断

ICP
得分度有助于临床监护与管理
,
常用得指标包括瘙痒程度与起病时间、血清总胆汁酸、
肝酶、胆红素水平
,
比较一致得观点认为
,
总胆汁酸水平与围产结局密切相 关。