科学作息时间表泌尿系 诊疗指南

2021年1月17日发(作者：冀朝榜)
泌尿系感染诊断治疗指南

目录

第一篇

指南制定的背景、目的与方法

1
指南的目的与必要性

2
指南
制定的方法

3
说明

第二篇

总论

1
基本定义

2
分类

3
流行病学

4
致病菌与发病机制

5
细菌耐药性

6
诊断

7
鉴别诊断

8
治疗

9
预后

第三篇

个论

第一部分

第二部分

第三部分

第四部分


单纯性尿路感染

复杂性尿路感染

导管相关的尿路感染

泌尿外科脓毒
血症


第四篇

泌尿外科抗菌药物应用相关指南

第一部分

特殊情况下的抗菌
药物应用

第二部分

泌尿外科围手术期抗菌药物应用

第五篇

泌尿系
感染的随访、预防和患者教育


第一篇

指南制定的背景、目的与方法

一、指南的目的与必要性

目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾
病及抗菌药物应用方面研究较

少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确
的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普

遍使用、内腔镜操作的增加
等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方

面却存在诸多的
问题，

因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统

感染
性疾病的诊疗 水平，
减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有
效，

以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌
药物应用规范

化的目的。

二、指南制定的方法

由于泌尿系感染几乎
涵盖临床各个科室，而且涉及到抗菌药物使用问题，所

以我们在制定
过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近

五
年的文献为主）

，经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的
交流以确

保指南的准确性。

在我们的文献评判过程中，
根据以下标准
判断具体文献的可信度：

I Meta
分析和随机对照研究

II
非随机对照的
临床研究或实验性研究

Ⅲ

非实验性研究：比较研究、相关调查和病例
报告

Ⅳ

专家委员会报告或临床权威人士的经验

推荐意见的定义：

推

荐

已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容

可选择

在部分患者得
到了临床验证

不推荐

尚未得到临床验证

三、
说明

本指南的适用范围
为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定

中，我们没有
包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）

、

性
传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。


第二篇

总论

意义的细菌尿”来表示尿路感染。
3.
无症状菌尿：患者无尿路感
染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株）

，
5
尿细菌数
>10
菌落
形成单位
(colony-forming units
，
CFU)/mL
，尿中白细胞

计
数
>10/mm3[2]
。
4.
脓尿：尿中存在白细 胞
(WBC)
，通常表示感染和尿
路上皮对细菌入侵的炎症

应答< br>[1]
。国内通常使用脓细胞
（炎症时白细
胞发生变异或已残废其外形变得
不规则，结构不清，称为脓细胞）来
定义，实际上尿标本室温久置后，因
PH
值、渗透压等改变，白细胞也
可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细

胞和脓细胞在尿中出现
其临床意义相同。正常人尿中允许出现少量白细胞或

（和）脓细胞，
尿沉渣显微镜检查，女性尿离心沉渣镜检
WBC<5
个
/
高倍视

野（
HP
）
为正常，男性
WBC<1-2
个
/HP
为正常
[2]
。

二、分类

尿路感染按感染
部位可分为上尿路感染和下尿路感染。

由于泌尿系统和男性生殖系统
在解剖上是相通的管道系统，

发生感染时临床

上常难以明确区分，

按
感染发生的主要症状分类的方法对临床治疗的指导价值更

大。可分为
以下几类：

单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）

复
杂性尿路感染
（包括导管相关的感染等）

尿脓毒血症

男性生殖系统感
染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）

三、流
行病学

尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每
年因尿路感染

就诊的门诊患者超过七百万，
住院患者约一百万
[3]
，而
尿路感染致休克而 死亡者

在

所

有

因

感

染

致

死

者

中

居

第
3
位
[4]
；

在

我

国

尿

路

感

染

约

占

院

内

感

染

的

20.8-31.7%[5
，
6]
。尿路感染是人类健康所面临的最严重的威 胁之一。

四、致病菌与发病机制

临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病
毒、

细菌、

真菌和寄生虫四种，

其中细菌为原核细胞微生物，

按革
兰氏染色分为革兰氏阳性细菌和革兰氏阴性细

菌，再按细菌的球状和
杆状形态分为革兰氏阳性球菌、革兰氏阳性杆菌、革兰氏

阴性球菌和
革兰氏阴性杆菌四大类。

革兰氏阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄

球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌
属的粪肠

球菌等；

革兰氏阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的
破伤风杆菌等以及需

氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结
核分枝杆菌等；革兰氏阴性球菌

常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈
瑟菌和脑膜炎奈瑟菌；

革兰氏阴性杆菌常见

的有肠杆菌科埃希菌属的
大肠埃希菌（即大肠杆菌）

、假单胞菌属的铜绿假单胞

菌以及克雷白
菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、

螺
旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、

脲原体属的解脲
脲原体以


及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。

尿路感染最常见的细菌为大肠
埃希菌，大肠埃希菌具有
O
、
H
、
K
三种抗原，

具有大量
K
抗原的大
肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。
大肠埃希菌表面的
P
型菌毛

是引起肾盂
肾炎最重要的毒素因子，

Ⅰ型菌毛中的
FimH
亚单位可以与膀胱粘膜

上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌
毛也可以

介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影
响膀胱输尿管连接处

的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆
流而上。细菌释放的内毒素可作

用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，
致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成

生理性梗阻。最后细菌可
逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致
对抗菌药物敏
感性差、
常规细菌培养困难及病程延长和容易复发
[7]
。
细菌致病性

与
宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿 主的防御
机制，

更容易导致感染的发生或疾病迁延。

不同感染类型的致病菌特
点：
1
、急性单纯性下尿路感染：病原菌主要为大 肠埃希菌
(70-95%)
、
腐生葡萄

球菌
(5-19% )
，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌
属、
枸橼酸菌属及

肠球菌属等。

急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以
大肠埃希菌为主，
80%
以上，

占
[8,9]
其他为奇异变形杆菌、肺炎克
雷伯菌和腐生葡萄球菌等

。
再发性尿路感染的

病原菌可为上述任何一
种
[10]< br>。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性

杆菌和溶血
葡萄球菌
[11]
。
此外，
在有尿路感染症状的患者中，
10-15%
不能 用常

规
方法从尿中分离出病原菌
[8,12]
。

在年轻女性，

单纯性尿路感染最重
要的危险因素是性生活活跃或近期有性生

活，这是一个 独立的危险因
素
[13]
。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复

发作的尿路感染
病史、首次尿路感染的年龄偏低（
<
15
岁）以及有尿路感染的家

族史
（直系女性亲属）
等也是潜在的危险 因素
[10,14,15]
。
有多项研究表明，
雌激素

水 平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素
[16,17]
。
其他潜在
的危险因 素包括、应

用避孕药进行节育、性生活后未及时排尿、穿紧
身内裤、排便后的卫生习惯，使
用盆浴以及非分泌型体质等
[18]
。对
再发性尿路感染，前瞻性研究显示性生活 与

其并没有必然的联系，而
主要取决于年轻时是否发生过尿路感染
[19, 20]
。
2
、
复杂性尿路感染：
与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细菌

更可能耐药（特
别是与治疗有关的复杂性尿路感染）

。但是，存在耐药性细菌本

身并
不足以诊断复杂性尿路感染，
还必 须同时合并有泌尿系疾病
（解剖或功
能方

面）
或者诱发尿路感染的 潜在疾病。
尿培养常见的是大肠埃希菌、
变形杆菌、克

雷伯菌、假单胞菌、 粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠
杆菌科（
60
～
75%
）

，其
[21-24]
中最常见的是大肠埃希菌，特别是
首次感染的患者

。
除存在结石或异质体，
[21,25]
葡萄球菌并不常见
于复 杂性尿路感染（
0
－
11%
）

。另外，在不同时间、不

同医院，菌谱
都有可能发生改变。社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原
体
多变、抗菌药物耐药的发生率较高，如果潜在疾病没有得到纠正，治疗
失败率

也较高
[26]
。

与尿路结石相关的复杂性尿路感染，
大肠埃希菌
和肠球菌较少见，而变形杆

菌和假单胞菌则较常见
[26
，
27]
。可产生
尿素酶的细 菌主要为变形杆菌
,
普罗威登斯

菌、摩根氏菌和棒状杆菌，
但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种
程度上也可产生
尿素酶。
88%
的鹿角型结石患者在诊断时被发现有尿路感染，< br>其

中
82%
的患者感染上了可产生尿素酶的细菌
[28]
。
尿素酶将尿素分解为二氧化
碳

和氨。结果使尿氨增加，损伤了氨 基多糖（
GAG
）层，促进了细菌粘
附和鸟粪


石结晶的 形成，
后者聚集形成肾脏结石和导尿管上的硬壳
[26
，
29-30]
。

3
、尿脓毒血症：微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病
原体

必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染，如肾盂肾
炎和急性细菌性
前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻则可能发
展成尿脓毒血症
[30]
。尿 脓

毒血症的易患人群包括：

老年患者、

糖
尿病、

免疫抑制患者

（例如器官移植受体）

、
[26,31]
接受化疗的
肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、
艾滋病患者

。尿脓毒血症

的常
见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常 、狭窄、肿瘤
或神

经源性膀胱功能障碍，

另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感
染也可以发生尿
[31,32]
脓毒血症

。

虽然脓毒血症的主要病原体是
革兰氏阳性菌，

但尿脓毒血症主要是革兰氏阴

性菌，
且真菌引起的脓
毒血症比率逐 渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报

道不多，通
常以复杂性的和院内获得性尿 路感染的细菌菌谱来替代
[31,33,34]
。
总
的

来讲，大肠埃希菌大约占
50%
，变形菌
15%
，肠杆菌属和克雷伯菌
属
15%
，铜绿

假单胞菌
5%
，革兰氏阳性菌
15%[35,36]
。如果患者的
抵抗力下降，毒力更低的细菌

如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿
假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。

五、
细菌耐药性

由于抗菌药物应用
的不规范，细菌的耐药性逐渐增强。国内资料显示大肠埃

希菌临床分
离株对氟喹诺酮类、
庆大霉素和哌拉西林的耐药率近
50
%
或以上
,
对

阿
莫西林
/
克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为
31 %
和
71 %[38]
。

国外报道

有
50.1%
和
22.1%
的革兰氏阴性杆菌对氨苄西林和复方磺
胺甲噁唑耐药，而对

左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到

91.9%[39]
。在社区脊髓损伤截瘫患者

中，

大约
24%
对左氧氟沙星耐
药，

对氟喹诺酮类药物耐药的革兰氏阴性杆菌在长

期应用抗菌药物的
患者中较为普遍存在，其中非尿失禁的患者中相对较少，在尿
失禁患
者中使用间歇导尿的患者也相对较少
[40]
。
革兰氏阳性球菌对 万古霉素
和

呋喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路感染致病菌更容易产生耐药
现象。

六、尿路感染的诊断
1
、症状

下尿路感染相关症状包括尿频、< br>尿急、
尿痛、
耻骨上区不适和腰骶部疼痛，

门诊尿路感染就诊患者
95%
为急性膀胱炎，

最常见的症状依次为尿痛、

尿急和尿

频，可有肉眼
血尿。

上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒
战、发热、腰

痛、恶心、呕吐等。但约
1/3
仅有膀胱炎症状的患者经
进一步检查发现同时存在

上尿路病变
[41]
。

对尿路感染有诊断意义的
症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊

角压痛，如果女性
患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为
90% [42]
。
2
、体
检

除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器
和直肠指

诊检查。

急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，
但缺乏特异性。
发热、心动过速、肋脊

角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。

盆腔和直
肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。

女性慢性、

复发性、

难治性尿路感染必须行盆腔检查。

当患者存在不明原因的发热、严重
的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存

在肾盂肾炎的可能。


3
、实验室检查
1
）尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿
沉渣检查。不同单位使用

的检查方法不同，化验单上有说明，应用最
普遍的是尿液的干化学分析仪检查和

尿沉渣人工镜检。

（
1
）尿液的
理学检查

尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为
90.4%
，特异性
为
66.4%
[43]
。

（
2
）尿生化检查

现今最常用的是半自动或全自动的
尿干化学分析仪，

使用多联试剂带浸入一

次尿液可同时测定多个项目。
尿液生化检查用于诊断尿路感染的敏感性较低，阴

性结果对除外尿路
感染的特异性较高
[44]
。

尿液生化检查包含有
8-11
项检查，其中与
尿路感染相关的常用指标包括：

①亚硝酸盐
(Nitrite, NIT)
：正常值
为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰氏阴

性杆菌引起的尿路感染，尿
液中细菌数
>105/ml
时多数呈阳性反应，阳性反应程

度与尿液中细菌
数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。

②白细胞酯
酶（
Leukocyte esterase, LEU
）

：正常值为阴性，尿路感染时为

阳
性。

③尿蛋白：正常定性为阴性，定量
<100mg/24h< br>。尿路感染可有蛋
白尿，通常
<2g/24h[45]
。

（
3
）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微
镜检和尿有形成分分析仪检查

①尿沉渣显微镜检

离心尿尿沉渣中

WBC
数
1-2
个
/HP
表示非离心尿中
WBC
数为
10
个
/mm3
。

女性尿离
心沉渣镜检
WBC<5
个
/HP
为正常，男性
WBC<1-2
个
/HP
为正常
[2]
。
配

合革兰氏染色可以作为感染的确定性诊断。

有症状的女性患者尿沉
渣显微镜检诊

断细菌感染的敏感性
60-100%
，
特异性
49-100%[46
，
47]
。
应注意，
尿检没有
WBC
不能除外上尿路感染，同时尿
WBC
也可见于非
感染性肾疾病
[45]
。

镜下血尿（正常情况下尿红细胞数
<3
个
/HP[1]
）
见于
40-60%
的膀胱炎患者，

，

对诊断尿路感染缺乏敏感性，但特异
性较高
[48 49]
。

②尿有形成分分析仪检查

尿有形成分分析仪会自动
进行标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣，

在相差显微镜下，
数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像，计算机进行图像分
析，提
取尿有形成分特征，运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。
与

普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确度高等优点。目前
的尿有形成分

分析仪主要有
2
大类：
①尿有形成分直接镜检影像分析
仪。②流式细胞术和电阻

抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。

在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性
94.4-100%
，
特异
性
49.8-73.4%
，可以使
38.5-58.2%
的患者免于尿培养检查
[50]
。临床
应结合尿液干化

学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精
确度和可靠性。

此方法不能
[51]
完全替代显微镜检，可作为显微镜
检的筛选

。
2
）尿培养

治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可
靠的指标。

关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自
1960
年起，尿
培养细菌菌落计数

≥
105CFU/mL
被认 为是尿路感染的诊断指标
[52]
，
此数值对尿路感染诊断的特异

性较高。
但
1/3
有下尿路症状的急性膀
胱炎患者尿培养菌落计数小于
105
因此如果以菌落计数≥
102CFU/mL
作为尿路感染诊断标准的敏感性
CFU/mL[53]
，