夹克男士眼科常见的10种疾病诊断与治疗

2021年1月17日发(作者：水桓)
结膜炎

疾病简介

结膜炎占结膜病首位，
是眼科的常见病 和多发病。
结膜
与外界直接接触，
易受外界理化因素
的剌激，
也容易 受到感染和外伤，
但结膜本身也存在着特异性和非特异性等诸多的天然防御
功能，
对感 染有相当的抵抗能力，
对预防和抑制感染的发生起着重要作用。
结膜组织中弥漫
分布着 各种
免疫细胞
，如
T
细胞、
B
细胞和吞噬细胞等，是重要 的免疫屏障
;
正常泪液中也
含有多种抗菌物质，如溶菌酶、乳铁蛋白、分泌型
IgA
和补体等，这些物质可清除致病菌，
阻止细菌粘附到结膜表面，
可限制细菌的 繁殖，
阻断感染过程。
正常情况下结膜囊内可存有
细菌，大约
90%
的人结膜囊内可分离出细菌，其中
35%
的人更可分离出一种以上的细菌，
这些正常菌群主要是表皮葡萄球菌
<>60%)
，类白喉杆菌
<35%)
和厌氧的座疮丙酸杆菌，这
些细菌可通过释放抗生 素样物质和代谢产物，
减少其他致病菌的侵袭。
当致病菌的侵害强于
宿主的防御机能或 宿主的防御机能受到破坏的情况下，
如干眼症，
长期使用皮质类固醇激素
等，即可发生 感染。

发病原因

结膜炎的病因可根据其不同性质分为感染性和非感染性两大类。

1.
感染性由于病原微生物感染所致的结膜炎症。

2.
非感染性以 局部或全身的变态反应引起的过敏性炎症最常见，
外界的理化因素，
如光、
各
种化学物质也可成为致病因素。

疾病分类

根据结膜炎的病情及病程，可分 为急性、亚急性和慢性三类
;
根据病因又可分为细菌性、病
毒性、
衣原体性、
真菌性和变态反应性等；
根据结膜的病变特点，
可分为急性滤泡性结膜炎、
慢 性滤泡性结膜炎、膜性及假膜性结膜炎等。

临床表现

结膜充血和分泌物增 多是各种结膜炎的共同特点，炎症可为单眼或双眼同时
/
先后发病。

1.< br>症状患眼异物感、烧灼感、眼睑沉重、分泌物增多，当病变累及角膜时，可出现畏光、流
泪及不同 程度的视力下降。

2.
体征结膜炎的体征是正确诊断各种不同结膜炎的重要依据。

(1)
结膜充血
:
结膜血管充血的特点是愈近穹窿部充血愈明显，
而愈靠近角膜缘充血愈轻，
血
管呈网状分布，
色鲜红，
可伸入角膜周边形成角膜血管翳，
滴用肾上腺素之 后充血很快消失。

(2)
分泌物：
分泌物的性质可因结膜炎的病因不同而 有所不同。
脓性分泌物多见于淋球菌性
结膜炎
;
粘液脓性或卡他性分泌物多见 于细菌性或衣原体性结膜炎，常可坚固地粘于睫毛，
使晨起眼睑睁开困难
;
水样分泌物 通常见于病毒性结膜炎。

(3)
结膜水肿
:
结膜炎症致使结膜血 管扩张、渗出导致组织水肿，因球结膜及穹隆结膜组织
松弛，水肿时隆起明显
;
而睑结 膜与睑板紧密相连，水肿表现不显著。

(4)
结膜下出血
:
多为 点状或小片状，病毒所致的流行性出血性结膜炎常可伴结膜下出血。

(5)
乳头< br>:
是结膜炎症的非特异性体征，可位于睑结膜或角膜缘，表现为隆起的多角形马赛
克样外 观，
充血区域被苍白的沟隙所分离。
裂隙灯下可见每一乳头内部都有一中央血管，
并< br>在乳头表面呈轮辐样散开。
乳头实际上是来源于中央血管的渗出和炎症细胞，
主要是多形 核
白细胞的浸润所导致的结膜肿胀。
组织学上，
将结膜上皮与其下组织锚固的细小结缔 组织隔
在乳头的形成中起着重要作用，这些结缔组织隔使乳头的大小限制在
lmm
以 内。这种锚状
隔越到睑板上缘越少，
因此翻转上睑时，
睑板上缘处的结膜可呈波浪状，
貌似巨型乳头或滤
泡，
但实际上这可能是一种正常现象，
所以不宜用睑板上缘 区域来分析乳头或滤泡的临床征
象。
沙眼常伴有明显的乳头增生。
巨乳头的形成是由于 起锚固作用的细小结缔组织隔崩解断
裂所致，巨乳头的直径大于
lmm
，多发生于上睑结膜，常见春季卡他性结膜炎、接触镜性
巨乳头性结膜炎。

(6)
滤泡
:
滤泡呈黄白色、光滑的圆形隆起，直径约
0.5-2 .0mm
，但在有些情况下如衣原体
性结膜炎，也可出现更大的滤泡
;
滤泡的 中心是淋巴样的生发中心和纤维组织，没有血管，
但表面有血管分布。
在儿童和年轻人中，正常情况下结膜尤其是颞下穹隆结膜也可见到的生
理性滤泡。
病毒性结膜炎和衣原体性结膜 炎常因伴有明显的滤泡形成，
被称为急性滤泡性结
膜炎或慢性滤泡性结膜炎。

(7)
膜与伪膜
:
膜是附着在结膜表面的纤维素渗出，伪膜易于剥离，而真 膜不易分离，强行
剥离后创面出血，
二者本质的不同在于炎症反应程度的差异，
真膜的 炎症反应更为剧烈，
白
喉杆菌引起严重的膜性结膜炎
;
ß-< br>溶血性链球菌、肺炎杆菌、淋球菌、腺病毒、包涵
体等均可引起膜性或伪膜性结膜炎。

(8)
瘢痕
:
结膜上皮的损伤不会导致瘢痕的形成，基质组织的损伤是结膜 瘢痕形成的组织学
基础。
早期的结膜瘢痕化表现有结膜穹隆部缩窄和结膜上皮下纤维化，
这种结膜下瘢痕可进
一步引起一系列远期并发症，
如瘢痕性睑内翻和倒睫。
如果瘢痕 化过程持续发展，
结膜穹隆
进一步缩窄，
即可出现睑球粘连；
在眼部类天疱疮 等慢性瘢痕化疾病的晚期，
穹隆部完全消
失，
上皮角化，
睑缘粘连。
沙眼通常伴有明显的结膜瘢痕，
出现在上睑睑板上缘的线状上皮
下纤维瘢痕，称为
Ar lt
线，是沙眼的一个重要体征。

(9)
耳前
淋巴结肿大
:
病毒性结膜炎常伴有耳前淋巳结肿大。

(1
0)
假
'
性上睑下垂
:
由于细胞浸润或瘢 痕形成使上睑组织肥厚，引起轻度上睑下垂，多见
于沙眼晚期。

(11)
结 膜肉芽肿
:
较少见，可见于结核、麻风、梅毒及立克次体等引起的慢性炎症。

疾病诊断

结膜炎的临床特征明显，
诊断并不困难，
但由于结膜炎的 病因的多样性，
相互之间的鉴别诊

断尤为重要，以下三个环节不容忽视。

1.
临床检查是最基本、
也是最重要的，
首先根据患者的发病过程和临床表现 可有一初步判断，
如感染性结膜炎通常是双眼发病，
并可累及家人
;
大多数急 性病毒性结膜炎最先是一眼发病，
而后另眼发病
;
沙眼的病变以上睑为主
;< br>而病毒所致的急性滤泡性结膜炎则是以下睑为主
;
细
菌性结膜炎的卡他症状更为 显著
;
淋球菌所致的炎症则出现大量的脓性分泌物
;
这些病变特
点皆 有助于诊断。

2.
结膜刮片的革兰染色和姬姆萨染色初步确定病原菌的种类和结膜 的炎症反应特点，如果
以多形核白细胞的浸润为主，
常提示细菌或衣原体感染
;
如单核细胞增多或出现多核巨细胞，
可能是病毒性感染
;
如上皮细胞胞浆内有包涵体 ，井有淋巴细胞、浆细胞，则提示
衣原体感
染
。

3.
结 膜的细菌学检查结膜刮片和分泌物的细菌培养和药敏试验，有助于病原学的诊断和指
导治疗，

如考虑是衣原体或病毒感染，可做实验室病原体分离或应用
PCR
技术帮助诊断。

预防和治疗原则

1.
预防
< br>结膜炎多是接触传染，故应提倡勤洗于，避免随意揉眼。提倡流水洗脸，毛巾、手
帕等物品要与他 人分开，
并经常清洗消毒。
对传染性结膜炎患者应采取一定的隔离措施，
更
不 允许到公共由于泳区游泳，
医务人员在接触患者之后也必须洗手消毒，
预防交叉感染。
如
果一眼患结膜炎，
必须告诉病人保护健眼不受感染。
凡工作环境多风、
尘烟 等刺激者，
应改
善环境和戴保护眼镜，
以防引起结膜炎。
对公共场所如浴室、
餐厅、
游泳池要进行卫生宣传，
定期检查和加强管理。

2.
治疗

(1)
局部治疗

1)
冲洗结膜囊
:
结膜囊内有分泌物时，应进行冲洗，其作用主要是清洁，所用清洗剂应为无
刺激性，常用者为 生理盐水、
2%~3%
棚酸溶液或
1 : 5000~ 1 : 10000
升汞
(
或高锰酸钾
)
溶
液，用洗眼壶冲洗。冲洗液须有适宜的温度 。冲洗时，翻转眼睑，冲洗结膜面，同时用手指
推动上下脸，使穹窿的分泌物也被冲出，同时头转向同侧 ，避免冲洗液流人对侧眼。

2)
不要遮盖患眼：因结膜炎时分泌物很多，如果把患 眼遮盖，分泌物不易排出，而集存于
结膜囊内
;
且遮盖后会使结膜囊温度升高，更有利 于细菌的繁殖，使结膜炎加剧。如果病人
畏光，可戴遮光眼镜。

3)
局部 用药:①抗菌药物或抗病毒滴眼剂
:
根据病原学诊断，
选择相应的治疗药物。
②眼膏
:
眼膏的药物浓度高，作用时间长，适用于睡前涂。③腐蚀剂：腐蚀剂有很强的杀菌力， 同时
也腐蚀结膜表层组织引起坏死，
如硝酸银，
应用时直接涂抹患处，切不可触及角膜
，
涂后应
立即用生理眼水冲洗。常用
0.5~1%
硝酸银 ，滴眼时要翻转眼睑，将眼液滴于睑结膜上，滴
眼后稍停片刻，即用生理盐水冲洗
.
或 用棉签蘸少量药液，涂于睑结膜表面，随即用生理盐
水冲洗。对于急性期分泌物多者，效果很好，但不可 长期应用。

(2)
全身治疗
:
对于严重的结膜炎，如淋球菌性结 膜炎、
沙眼
等，需结合全身用药治疗。

角膜炎

角膜炎（
Keratitis
）

分
溃疡性角膜炎
又名
角膜溃疡
，非溃疡性
角膜
炎即深层角膜炎两类。
由内因，外因不同因素造成。
因角膜外伤，
细菌
及
病毒
侵入角膜引起的< br>炎症
。
患眼有异物感，
刺痛甚至烧灼感。
球结膜
表面混合性充 血，
伴有怕光、
流泪、
视力障碍
和分泌物增加等症状。
角膜
表面浸润有
溃疡
形成。
溃疡性角膜炎又名角膜溃疡，
绝大部分为外来因素所致 ，
即感染
性致病因子由外侵入角膜
上皮细胞
层而发生的
炎症
。

病因

一、外因

外因所致的
角膜
感染大多要具备两个条件：

a.
角膜
上皮细胞
的损伤、脱落，

b.
同时合并感染。只有在这两个条件都具备的情况下，才容易发生感染性角膜溃疡。

二、内因

指来自全身的内因性疾患。

角膜没有血管，
所 以急性
传染病
不易侵及角膜。
可是角膜组织却参予全身的免疫反应，
尽管其免疫反应的程度较其他组织的为低，但是正因为它没有血管，
新陈代谢
较为迟缓，才使< br>

这种免疫反应变化持续经久，
角膜在较长时间内处于一种敏感状态，
以致容易发生变态反应
性疾患，如泡性角膜炎等。

三、邻近组织蔓延
< br>由于胚胎学上的同源关系以及解剖学上的连续性，
蔓延到角膜上皮层的疾患多来自
结膜< br>，
如
严重的
结膜炎
多合并浅层角膜炎。

病程

一、炎症初起

当
炎症
初起时，
在 角膜组织内就有或多或少的刺激原和游动细胞形成浸润，
同时角膜组织充
满液体，因而患处肿胀 而混浊，甚至有时高出表面，即所谓角膜浸润阶段。

二、角膜浸润

角膜浸润：

其主要症状为灰黄色混浊、阴暗、无光泽，高出角膜表面。

三、进行性角膜溃疡

进行性角膜溃疡
:
角膜浸润的进展结局有二：

a.
浸润被吸收。当角膜浸润尚未达到最高峰时 ，炎症现象即消退，角膜光泽恢复，完全透明
(
这种结局在临床不多见
)
。< br>
b.
浸润化脓。一般的情况是，角膜组织被感染后迅即溶解，上皮细胞甚至实质浅层由 于坏死
而脱落，
遂形成
溃疡
。
溃疡边缘初则较为混浊，
继则 中部及其周围进一步恶化。
溃疡基底呈
灰色，不平坦，边缘不清，即所谓不洁期或进行性的溃疡 。进行时，溃疡可向一侧或周围扩
展；
也可向深层进展，
或向周围或深层同时进展。< br>例如淋病性角膜溃疡就是这样，
它不但向
角膜周围，同时也向深层进展，穿破角膜，甚至 破坏角膜全部。

四、退行性角膜溃疡

退行性角膜溃疡：

最常见的角膜溃疡为局部坏死、部分脱落，其未脱落部分仅与基底的中
心相连接。
这种情况表 明毒素集中于溃疡中部，
其外围已被多核
白细胞
所包围。
这些白细胞
吞噬
细菌
、
溶解坏死组织。
这时溃疡周围的上皮细胞速即向溃疡中心进展，< br>上皮细胞的增生
和伸展非常迅速
(
通常角膜上皮细胞刮去后
24
小时内即可完全恢复
)
，同时溃疡的坏死部分
继续脱落，
直至溃疡的混浊逐 渐减轻消失。
溃疡的基底及其边缘趋向平滑、
透明、
而进入洁
净期。这就是退 行性阶段。

五、角膜瘢痕

角膜
瘢痕
:
当角膜 溃疡达到洁净期后，角膜内
结缔组织
增生，修复缺损，溃疡愈合，形成瘢
痕。
溃疡小而浅仅累及上皮细胞层者，
角膜可以完全恢复透明。
如果前弹力膜和角膜实质浅
层受累，
则遗留致密混浊的瘢痕。
混浊初则暗淡，
继则浓度增加，
但永远不会 越过溃疡边缘。
角膜瘢痕的消失仅限于乳儿，
年龄稍大则不可能，
必然遗留永久的瘢痕 ，
从而引起视力障碍。
在瘢痕开始形成而被破坏部分尚未完全恢复原来的弯曲度，
但荧 光素已不着染，
角膜上形成
一小凹，
名为角膜小面。
最终小面消失，
角膜恢复正常的弯屈度。
但也有个别病例的角膜小
面永久不变。

角膜瘢痕的 大小和厚薄按溃疡轻重而有所不同，
薄者混浊浅在，
名角膜云翳，
稍厚者名角膜
斑翳，最厚而致密者名
角膜白斑
。

分类

角膜炎就是黑 眼珠上长了个
“
白星
”
，病人感到疼痛，怕光流泪，视力减退。角膜炎的种类 很
多，
其命名及分类也比较复杂。
有根据炎症的解剖学部位分类的，
也有根据 炎症的形状分类
的，
还有根据有无溃疡和内因、
外因情况分类的，
但所有的分 类方法都不可能把临床类型全
部包括进去。
下面介绍以病因学分类的方法：
（
1
）
病毒
性角膜炎：
最常见的为单纯疱疹性角
膜炎，
由单疱病毒
引起；
其次为
带状疱疹
角膜炎、
牛痘苗性角膜炎及由腺 病毒引起的点状角
膜炎；还有沙眼病毒引起的角膜炎。

（
2
）细菌性角膜炎
：引起本病的常见细菌为
肺炎双球菌
、
葡萄球菌
、
链球菌
等，由于细菌
的毒力强，进展快，常引起急性化脓性角膜溃疡，临床上称为“
匍行性角膜溃疡
”
；其次为
绿
脓杆菌
引起的角膜溃疡 。

（
3
）
真菌性角膜炎
：常见的致病真菌为曲霉菌，其次 为
镰刀菌
。由于本病早期症状较轻，
发展缓慢，常被误诊，形成角膜溃疡后，溃疡表面 呈
牙膏
样或
舌苔
样外观为其特征。

（
4
）过敏性角膜炎：由先天性和过敏性因素引起，包括束状角膜炎、深层角膜炎、硬化性
角膜炎、角膜实质 炎等。

（
5
）外伤及营养性角膜炎：包括角膜上皮剥脱、角膜软化症、神经 麻痹性角膜炎及
暴露性
角膜炎
。

（
6
）病因不明 的角膜炎：包括蚕蚀性角膜溃疡、卷
丝状角膜炎
和点状角膜上皮剥脱等。

症状

除麻痹性角膜炎外，多数角膜炎患者都有强度发炎症状，如疼痛、羞明、流泪和
眼睑
痉挛。
此因角膜内的
三叉神经
末梢受炎症刺激后，引起反射性眼 轮匝肌收缩及泪液分泌过盛之故。
角膜系一无血管的组织，但临近区域富有血管
(
角膜 缘和
虹膜
睫状体之血管
)
，当炎症累及临
近组织时，则有充血和炎性 渗出。因此，角膜炎患者不但有睫状充血，也有虹膜充血。后者
表现为虹膜变色和
瞳孔
缩小。

渗出物来自同一来源。
严重患者的
球结膜
甚至眼睑都会发生
水肿
。
由于角
巩膜
缘充血而产生
白细胞向
角膜病< br>灶处移动而发生角膜浸润。
当角膜炎症到退行期后，
临床刺激症状则大为减
轻。

角膜炎症必然使视力或多或少地受到影响，
尤以炎症侵犯瞳孔区域者更为严重。溃疡愈合后
形成的角膜瘢痕不但阻碍光线进入眼内，
并能使角膜表面弯曲度和
屈光
折射力发生改变，
使
物体不能在
视网膜
上聚焦形成清晰物像，
因而视力降低。
视力的受累程度完全取决于瘢痕所
在的位置，如果位于角膜正中，纵然瘢痕很 小，但影响视力却很大。

并发症

一、前房积脓

严重病 例多合并有
虹膜睫状体炎
。
由于虹膜睫状体渗出的
白细胞
使前房房水 混浊，
沉着于前
房角下部，
名叫
前房积脓
。
因其为液体故呈 水平面。
当头部倾斜时，
液体渐向低处改变方向。
前房积脓的多少极不一致，
轻者仅见一黄色
新月
形线条在前房下角，
重者则充满前房。
前房
积脓 可能完全被吸收
(
愈稀薄愈容易被吸收
)
。纤维渗出物可形成
结缔组 织
，产生虹膜周边前
或后粘连，甚至使瞳孔闭锁。睫状体受累者角膜后壁有沉着物。

二、后弹力膜膨出

因为角膜溃疡可向深层进展，
当角膜几将穿孔时，
在溃疡基底可出现一薄层透明组织，
形如
“
黑色
”
小泡向前突出，
其周边为灰色溃疡所围绕。
这一凸起乃后弹力膜所形成，
故名后弹力
膜膨出。
这是因为后弹力膜质地坚韧，
富有弹力，
它不但能抵抗炎症的破坏，
又可抵抗
眼压
。
因为
老年人
的后弹力膜较年轻者为厚，
所以在某些老 年患者后弹力膜膨出可以持续数周。
这
在青年和幼儿患者则很少见到，
因其常被瞬息间 的眼压增高如咳嗽、
打喷嚏、
眼睑痉挛等所
穿破。检查时不小心，强力分开眼睑，也常 会使之穿破。

三、角膜穿孔

当角膜穿孔时，患者即感觉到猛烈的疼痛和热 泪
(
房水
)
流出，但原有的疼痛症状则消失；穿
孔后房水溢出，首先前房变浅甚至消失，
继则虹膜和
晶状体
向前移位而与角膜后壁接触，
眼
球
变软。
瞳孔以往虽曾使用
阿托品
散大，
但这时也会缩小 。
角膜穿孔后，
按穿孔的大小和部
位，结局各有不同。

四、前极白内障

如果穿孔小，
位于角膜中央部，
虹膜可不脱出即开 始愈合。
当房水流出后，
穿孔处尚未被足
够浓厚的纤维渗出物堵塞时，
则晶状 体与角膜后壁持续接触，
待前房形成，
晶状体前囊与角
膜后壁脱离接触时，
则 晶状体中央部的前囊表面及囊下组织已发生永久性的混浊，
形成后天
性
前极白内障。

五、虹膜脱出

如果穿孔发生在距离角膜中央较远处，
虹膜 必然堵塞破孔。
在较大的穿孔，
虹膜被后房的液
体等推向前面，
进入破孔而脱 出。
最初脱出部分常为棕黑色，
不久其表面有纤维渗出物形成，
类似灰黄色小帽，遮盖 脱出部分，形成部分虹膜脱出。这时渗出物与溃疡的边缘融合固定，
使前房与外界隔绝。
这时前 房迅速恢复，
瘢痕开始形成。
虹膜脱出逐渐愈合而渐趋平复。
虹
膜永远固定在 穿孔之内。
临床所见虽为角膜瘢痕，
其实部分虹膜也变为瘢痕。
有时嵌入很少，
用肉眼几不能见
(
如果发现角膜白斑上有棕黄
色素
点，便说明虹膜被嵌入在 瘢痕内
)
。有些瘢
痕则厚且自，这则称为角膜粘连白斑。

在严重扩 大的角膜溃疡，
当虹膜脱出时，
全部虹膜连同瞳孔都被推移向前，
几占角膜表面的全部，
即所谓全部虹膜脱出。
虽然这样命名，
实际上并非如此，
因为角膜 边缘部分永远不会
被破坏，
而且瞳孔同时即被纤维渗出物所封闭。
当角膜穿孔时，眼压突然下降，
使眼的前节
血管破裂，发生出血。少数患者，在虹膜全部脱出时，晶状体或
玻璃体
也随之脱出。严重者
甚至可发生驱逐性出血。

一般说来，< br>穿孔对于角膜溃疡是有利的。
穿孔后溃疡不但立即停止进展，
并且开始好转。
除
了毒性很强的感染以外，化脓很少有延至内部的，很少引起眼内膜炎或全眼球脓炎。

虹膜与角膜粘连不仅限于虹膜粘连区域，
由于虹膜被牵扯向前，
其周边部与前房角组织也发生周边前粘连。这种粘连区域可能很宽广，影响房水排泄，以致发生继发性
青光眼
。

六、角膜葡萄肿

在角膜溃疡穿孔和虹膜脱出后，
正常的眼压足可使脱出 的虹膜凸出于角膜表面。
在愈合期可
被形成的瘢痕固定于原位，
这样在正常的角膜表面 即有一半球形或圆锥形的隆起，
颜色灰白，
名为部分角膜
葡萄
肿。
这 种病变多发生在近角膜边缘处，
而瞳孔正常或仅部分受累，
视力降
低，眼压不高。
如果脱出的虹膜完全结成瘢痕而隆起成半球形或圆锥形，
则名为完全角膜葡萄肿。
其颜色按
瘢痕的厚薄而异，有灰白色、瓷白色、或黑蓝色。患病较久时，常在葡萄肿的表面见有粗糙< br>的血管。
此外，
由于瘢痕的玻璃样退行性变而变为黄色。
有时葡萄肿高度突出睑 裂，
表面形
似皮肤组织，色红而暗，并有暴露性角膜干燥，视力仅为光感，甚至黑蒙。如果眼压 降低，
葡萄肿收缩，完全变为小而扁平，即名
扁平角膜
。这时眼球缩小，形成眼球痨。

七、角膜瘘

有时角膜穿孔后愈合不完全而形成角膜瘘。
在破溃处 白斑之中央，
出现一小而深黑色的隆起，
同时前房消失，
眼球变软。
这时眼球 立即发生代偿作用，
增加房水产量以便维持眼球的正常
硬度。
如果这一隆起被新生的薄 膜所封闭，
则增加的房水产量必将使
眼内压
逐渐升高而引起
继发性青光眼。< br>如果眼压继续增高，
可引起
急性青光眼
发作症状，而使这一层薄膜突破，
症
状随即消失，眼球复又变软。但是，不久后瘘孔再被新生薄膜所封闭，眼压复又增高。如此
反复重演，
终则由于猛烈细菌的感染，
而发生眼内炎、
全眼球脓炎或眼内出血，
最后眼球萎
缩。也有因为眼球长期变软、角膜变平、晶状体混浊，甚至发生
视网膜脱离
而告结束。

角膜瘘并非一瘘管，
乃是一疏松组织嵌在角膜破孔内，
房水从 裂缝渗出。
角膜瘘最容易发生
在瞳孔边缘嵌顿在角膜穿孔区域内的患者。
房水经常沿瞳 孔缘外渗，
上皮细胞不易进行修复。
由此可知，
角膜瘘的主要病征为角膜表面有深黑色 之隆起、
前房消失和眼球变软等现象。
此
外，还可用荧光染色证明。

8
．角膜血管的形成

角膜炎症常伴有血管增生，
多呈网状，
发生在溃疡附近的角膜缘。这些都是浅层血管，
但深
部溃疡也有深层血管。初则血管向溃疡呈 放射形推进，

当溃疡开始痊愈时即展宽。
这一点对溃疡的痊愈极为重要。
但 也有时溃疡痊愈而无血管增生。
溃疡愈合后血管渐即消失，但也有永不消失者，特别是在有虹膜前粘连时 。

有时血管伴同炎症，
类似渗出物，
进入角膜，
见于角膜实质炎和 角膜
血管翳
时。
确定血管的
位置对于鉴别角膜病颇为重要，常可借之诊断角膜 炎的类型。

新生血管
可来自角膜缘的血管网或角膜缘较深层的血管，
前者为 浅层血管，
直接与结膜血管
相连接，一般呈弯曲的河流状，后者为深层血管，呈毛刷或扫帚状， 不与结膜血管相连接，
在角膜缘即终断。

治疗

一、方法

治疗角膜溃疡的基本原则是采取一切有效措施迅速控制感染，
争取早日治愈，
将角膜炎 的后
遗症减少到最低程度。
由于大多数
溃疡性角膜炎
为外因所致，
因 此，
除去致病外因，
消灭致
病微生物极为重要。
为了有助于病因诊断，
应从角膜溃疡的进行缘取材做涂片，
作
细菌培养
和药物敏感试验
(
必要时做
霉菌
培养
)
。但不要为等待试验结果而贻误治疗，应立即采取必要< br>的措施。兹将治疗过程、应注意事项和应用方法叙述如下：

1
、热敷

使眼部血管扩张，解除壅滞，同时促进血流，增强抵抗力和营养，使溃疡得到迅速的恢复。

2
、冲洗

如果分泌物较多，可用
生理盐水
或
3%
硼酸
溶液，每日冲洗结膜囊
3
次或更多次数，以便将
分泌物、坏死组 织、细菌和细菌产生的毒素冲洗出去。这样，不但减少感染扩大的因素，同
时也可保证局部上药的浓度不 至减低。

3.
散瞳

a.
阿托品为主要而且是常用的药物 ，浓度为
0.25
～
2%
溶液或软膏，每日滴、涂
1
～2
次
(
滴药
后注意压住泪囊，以免溶液被粘膜过分吸收，引起中毒
)
。

b.
对单纯性角膜溃疡或刺激症状不显著者可以不用，
对刺 激症状显著和势将穿孔的溃疡必须
使用。
这种药对于治疗角膜溃疡有双重作用；
一方面 使瞳孔括约肌和
睫状肌
得到休息，
另方
面可防治虹膜睫状体炎及其所引起的后 果。
再者，
由于眼内肌痉挛解除，
因而也有减轻和止
痛作用。

4
、制菌剂

a.
磺胺类化学制剂如
10
～
30%
磺胺醋酰钠
和
4%
磺胺异恶唑
眼药水
。

b.
对于革兰氏阳性球菌的感染，每日局部滴用
4
至
6
次< br>0.1%
利福平
眼药水或
0.5%
红霉素
或
0.5%
杆菌肽眼药水即足以控制。有些广谱抗菌素如
0.5%
金霉素、
0.25%< br>氯霉素
和
0.5%
四环
素
(0.5%)
，其抗菌作用 更为有效。

c.
对于革兰氏阴性杆菌的感染，可选用
1
～
5%
链霉素、
0.3
～
0.5%
庆大霉素
、
多粘菌 素
B
(2
万单位
/
毫升
)
、
0.25～
0.5%
新霉素、
0.5%
卡那霉素等。

d.对于细菌培养及药物敏感试验结果尚未知晓而病情较为严重的溃疡，
开始时可同时试用多
种 广谱抗菌素，
轮流交替地每数分钟或
1
刻钟滴
1
次，
继则酌 情递减。
此外亦可采用结膜下
注射的给药途径，
每日
1
次，
并连续注射数日，
直到溃疡症状消退为止。
有些药物结膜下注
射后，有时发生结膜坏死 ，应予以注意。

e.
抗病毒的药有
0.1%
疱疹
净等。抗 霉菌制剂则有制霉菌素
(25
，
000
单位
/
毫升
)
，
0.1%
二性霉
素乙、
0.5%
曲古霉素和
0 .5%
匹马霉素等。

5
、包扎和敷裹

a.
为 了使眼球停止转动，促使溃疡早日痊愈，必须进行包裹。
。这一处理特别适应于冬季。
因其不但 使眼球不致受凉，而且又发生
热敷
与保护作用。

b.
如果结膜囊内 有分泌物者，不应包扎，可以
布勒
氏
(Buller
氏
)
眼 罩或黑眼镜代替之。再者，
如果溃疡势将穿破，或在结瘢期势将隆起，应于每日施以压迫绷带包扎，如果 日间不可能，
应在晚间睡眠时用之，以期挽救不良后果。

6
、病因治疗

a.
治疗角膜溃疡的同时，必须注意溃疡发生的原因，而予以治疗。

b.
最应注 意者就是
结膜病
和营养不良。例如
沙眼
血管翳溃疡，如果不同时治疗沙眼，溃 疡难
得痊愈。又例如角膜软化，如果不注意全身营养，补充
维生素
A
，不但角 膜软化难得痊愈，
且会更加恶化。

7
、刺激疗法

当溃疡已经完全痊愈，开始结瘢，应设法使
瘢痕
形成得愈薄愈好。

对于小而致密并且位于中央的角膜白斑，
为了增进视力可作增视
虹膜切除术
。
对于较大的白
斑，可施行
角膜移植术
。有时
角膜白斑
有碍美观，可用 煤烟、中国墨作角膜墨针术。

二、角膜溃疡并发病的疗法

a.
对 即将穿孔的角膜溃疡应采取紧急措施。使患者卧床，给予轻泻剂及乙酰唑胺等降低眼内
压的药，并嘱咐患 者避免打喷嚏或咳嗽等突然使腹内压增加的动作。

b.
角膜溃疡如果穿孔，不但溃疡 倾向痊愈，并可增加角膜营养。为达到这一目的，也可作人
工前房穿刺术。
这样不但使房水缓慢 流出，
并可避免溃疡自己穿破的不良后果，
如虹膜脱出
或晶状体脱出等。
再者 ，
前房穿刺也有制止眼球剧烈疼痛的作用。
如果在溃疡的基底施行前
房穿刺术，可用结 膜瓣遮盖。虹膜脱出者可作
虹膜切除术
。

c.
对于角膜瘘患者，应 施以烧灼术，同时并应施行抗青光眼手术与结膜瓣遮盖角膜瘘法。

d.β
射线可抑制 角膜血管的生长。此外，异性蛋白疗法及中药治疗都可增强全身抵抗力，促
进角膜炎的愈合。

角膜溃疡在临床上很难用一种严格的分类法来适应其各种不同的临床经过。
今仅按照病原学观点结合
临床表现
分类，并综述其症状与疗法，以期使读者能得到一清晰的概念。

三、病毒性角膜炎中医治疗

病毒性角膜炎是由病毒感染引起的角膜炎症，
以 单纯疤疹病毒性角膜炎和
带状疱疹
病毒性角
膜炎最为常见，
且严重危害视功能 ，
单纯疱疹病毒性角膜炎
常有反复病史，
临床以病程迁延、
抗生索治疗无效、
应用
肾上腺皮质激素类药物
可使病情恶化、
有特定的复发
诱因
为特点；
带
状抱病毒性角膜炎则以沿三叉神经末梢分布区域的皮肤上，
出现串珠状疱 疹，
多数以三叉神
经第一支分布区域为限，
皮肤损定不超越身体中线为特征。
本病发生多因细胞
免疫功能低下
，
感冒、疲劳为其诱因，因此，平时要加强锻炼，增强 体质。本病相当于
中医学
“
聚星障
”
的范
畴。其病多因外感 风热，风热上犯；或风寒犯目；或肝火炽盛；或痰水湿热蕴蒸及阴虚邪留
所致。

[
治法
]
：疏风散热，清肝泻火

龙胆草
12
黄芩
12
栀子
10
木通
4
泽泻
15
当归
8
生地
10
柴胡
10
防风
10
蔓荆子
15
荆
芥
12
滑石
10
杭白菊
12
相关病症

一、角膜实质炎

1
、概念

角膜实质炎：

是指角膜实质内的弥漫性炎症。 它多半是一种
抗原抗体反应
的表现，如
先天
性梅毒
性角膜实质炎。< br>但也可见于
结核
、
病毒和某些霉菌的感染。
下面仅就先天性梅毒性角< br>膜实质炎加以叙述。

2
、病因

一般认为是一种
过 敏反应
，也就是在角膜内发生的一种由于
梅毒
螺旋体引起的抗原抗体反
应。大 部分发病年龄在
5
岁到
25
岁，女性多于男性，同时并可见其他先天梅毒症状 ：如凸
额、
鞍鼻、
宽面、
耳聋、
Hutchinson
氏齿 ，
口角
皲裂、
软腭裂，
颈淋巴结肿大及胫骨骨膜炎。
此外，
根据父母后天
梅毒
的历史和小产、
以及梅毒血清反应阳性也有助于诊断。
本病 一般为
双眼病，有时同时发作，但常是一先一后，而且有时间隔数年，并且易于复发。

3
、临床表现

主观症状有疼痛、羞明，流泪和
视力模糊
， 严重时甚至仅有光感。本病多为慢性病程，在病
变的最早期可在
裂隙灯
下发现角膜内皮
水肿和少量细小沉着物。
实质内有轻微细胞浸润。
随
着症状的出现， 患者可有眼睑痉挛及睫状充血。

角膜病变可由周边部开始，也可由角膜中央部开始。但以前者较为多见。

由周边起始 者，角膜边缘首先发暗，出现轻微混浊，多由角膜上方开始，逐渐向中心扩展。
这种混浊居于深层，呈灰 白色。上皮水肿，可有水疱形成。临近的睫状血管迅即充血，并开
始由角膜边缘向内发展。
角膜 边缘因水肿呈隆起状，
形如军官的肩章称为肩章血管翳。
当角
膜周边水肿消退后，睫状血管迅即消失。
但角膜缘的深层血管向角膜中央伸入，
有似推动混
浊向前进展 之势。这些血管居于角膜深层，呈典型的毛刷或扫帚状，直而平行，不相吻合。
可持续十数年之久，终则硬化。
同时角膜边缘他处亦发生类似混浊，
并向中心进展。
这种弥
漫 混浊迅速广泛发展，
以致全角膜发暗，
失去光泽。
如果用裂隙灯检查，
则见角 膜水肿变厚；
角膜深层灰色混浊呈雪片状，细小点状或线条状。经
2
～
4周后
达到最高峰。此时角膜表面
呈云雾状，极似毛玻璃。严重患者，角膜极为混浊，甚至虹 膜完全被遮盖而不能见。这个进
展期亦可延长数月而达高峰。

由中央起始者，
首先侵犯角膜中部，
角膜深层出现灰色雪片状、
细小点状或线条状混浊。
角
膜表面光滑、晦暗，无光反射，混浊逐渐增加，由中央持续向周边进展，终则达到边缘，以
致角膜完全变 为混浊。
虽然如此，
但中央部混浊仍较周边部者更为致密。
当混浊进行至边缘
时，
血管即开始由各方向进入角膜缘。
这些都是深层血管，
呈毛刷状或扫帚状。
当炎症达最
高峰时，
角膜完全混浊。
因角膜深层布满血管，
又被角膜灰色混 浊所被覆，
故呈一致性污红
色，
如红布状。
此时难以看见虹膜组织，
同时视力减退至眼前指数或手动。
炎症高峰期经历
约
2
～
4
个月即进入退行期。混浊首先由角膜边缘消退，角膜逐渐恢复透明，血管变细甚至
闭塞。
唯中部 混浊持续最久，
终则消退，
仅留极少淡薄混浊和一些深层血管，
对视力影响不
大。
多年后仍能根据角膜的深层混浊及遗留的毛刷状血管诊断患者曾罹此病。
退行期需半年甚至一年或更长时间方能终止。

上述临床病程并不代表一切病例的经过，
也有病 情较轻，
经过较短，
混浊不但少，
而且可以
完全消退；但也有严重病例，混浊 永不消退；甚至变软，并由于眼球压力而发生角膜膨胀，
产生不规则散光，
极度影响视力，有时最严重的病例角膜变为扁平，
名扁平角膜，
视力有时
完全丧失。
< br>虹膜睫状体炎为常见的并发病，
轻者虹膜充血，
角膜内皮水肿，
有沉着物，后弹力层有
皱褶
，
而在严重患者，
可见虹膜后粘连，
瞳孔膜闭、
锁闭或为成形性虹膜睫状体炎，
终至眼球萎缩。

眼压一般减低，
在 病程晚期，
眼压可能增高而发生继发性
青光眼
，以致引起角膜扩张。
也有时患周边性
脉络膜炎
。
这种
炎症
在角膜发生完全混浊时，
自然是见不到的。
但是在本病终了
而散大瞳孔时，
可以看到在周边部有多数黑色素斑 ，
也有时在另一眼尚未发炎时即见有周边
性脉络膜炎。本病预后较好，大多数患者能够恢复有用 视力。

4
、治疗措施

1
．针对病因进行治疗，如驱梅治疗等。

2
．应用皮质类固醇局部 滴用或结膜下注射即可收到明显
疗效
，不仅迅速改善症状，并可抑
制病情的发展和血管 的侵入，以促进病变的吸收。局部可滴用
0.5%
可的松眼药水
4
～
6
次
/
日，或
0.1%
氟美松眼药水每日
4
次。结 膜下注射的频度可根据病情轻重而定，必要时也可
隔日注射一次，每次
0.3
毫升。< br>
3
．其他包括局部热敷、散瞳、全身支持疗法、口服
维生素
或采用异 性蛋白疗法等。发现眼
压增高时，
可加服醋氮
酰胺
以降低眼压。
在消 退期间为求得最大的角膜透明度，
可使用刺激
药物，如白降汞软膏与狄奥宁溶液。消退期亦可用 角膜周围穿线疗法，促进混浊吸收。

4
．手术疗法在角膜中央部遗留下的混浊斑，经 过二年治疗不退，对视力有较大影响时，可
以采用穿透角膜移植术。


可选用的
西药


1
．单纯疮疹病毒性角膜炎：

(1)
抗单纯疤疹病毒药物。


①角膜浅层病变：可用
0
．
1%
磺苷
(
疱疹净
)
滴眼剂每小时滴眼
1
次，晚间加用其
0
．
1%
眼药
膏，可加用
利巴韦 林
滴眼剂。也可首选
0
．
5%
利巴韦林眼药水，每
1
—
2
小时滴眼
1
次。

②中、
深角膜
基 质
病变或单纯疱疹
葡萄膜炎
：
可用
0
．
05%安西他滨
(
环胞甙
)
滴眼剂或
0
．
5%
利巴韦林
滴眼剂，
每小时滴眼
1
次；
或
结膜
下注 射安西他滨
3
—
5mg
，
每日
1
次，
连续
5
—
10
次；也可选用
0
．
1%-1%
阿 昔洛韦
滴眼剂，每
1
—
2
小时滴眼
1
次。

(2)
免疫增强剂，可选用左旋
咪唑
，每次
50mg
，每日 口服
2
—
3
次，连用
10-14
天为一疗程。
间歇
2
周后，再重复
1
—
2
个疗程。还可选用转移因子、
干扰素
及其诱导剂等。


(3)
肾上腺皮质激素
：对于 非溃疡型基质病灶过强的免疫反应性水肿浸润者，肾上腺皮质激
素可与
抗病毒药物
并用 ，一般
0
．
05%
氟美松滴眼剂滴眼，每日
2
—
3
次，根据病情变化增
减滴眼次数。上皮型、基质层型有溃疡者禁用。

(4)
其他：上皮型患者首选治疗方法是用
生理盐水
棉签轻轻擦试病灶区，清除溃疡边缘被感
染的
上皮细胞
，同时滴用抗
病毒
药物；用无水凭？
?%碘酊
、
3%
石炭酸等化学清创也有一定
疗效。眼局部用药及支持对症治疗 同
细菌性角膜炎
。

二、霉菌性角膜炎

霉菌性角膜炎发生 的原因包括类固醇及免疫抑制剂的使用增加，还有角膜因为接触到树枝、
植物或蔬菜而造成角膜创伤。< br>通常病灶边缘不规则，
会出现羽毛样的浸润，
在严重感染时会
产生一个完全不透 明的角膜，亦可能发生坏死及穿孔。

因此，
角膜炎若是由霉菌引起则称之为霉菌性角 膜炎，
且由于霉菌外层有囊膜保护，
比一般
细菌
更难杀死，
如果眼睛 万一受到感染，
霉菌会快速繁殖且深入眼睛组织，
并出现红眼、
疼
痛及视力模 糊等症状，
此时只能使用局部或口服的抗霉药物治疗，
病情严重者甚至变成角膜
溃疡< br>、角膜穿孔，终致失明而须进行
角膜移植
手术。

角膜异物取出术

[
适应证
]
1.
角膜表面异物。

2.
角膜浅层异物。

3.
角膜深层异物。

[
术前准备和麻醉
]
1.
角膜表面和浅层异物取出可用表面麻醉。

2.
角膜深层异物取出可用表面麻醉、结膜下浸润麻醉、球后麻醉。

[
手术步骤
]
1.
角膜表面异物取出

患者坐于裂隙灯前 ，
术者用手指分开眼睑，
取含有生理盐水的棉签蘸
取异物（图
1
）。

2.
角膜浅层异物取出，
患者坐位同前，
如果用含盐水棉签蘸不出 时，
可用
7
号针头轻挑异物，
注意针头“马蹄口”向上，针尖朝角膜缘方向。 然后再用含盐水棉签轻擦出异物（图
2
）。

3.
角膜深层异物取出

⑴位于实质深层的磁性异物：
患者坐于裂隙 灯前，
术者一手固定眼球，
一手持手术刀，
循异
物入口方向切开其上的角膜组 织，分离角膜暴露异物，然后用手持电磁铁吸出（图
3
）。

⑵位于实质深层 的非磁性异物：
以异物所在位置为中心，
作一尖端向角膜级的
V
形切口。以
V
形尖端为起点，作角膜板层分离，显露异物后用异物针挑出或用异物镊夹出，随即用生 理
盐水冲洗（图
4
）。

⑶一端进入前房的实质异物如刺、木屑等。

1
）异物位于角膜中央：充分缩 瞳，在角膜周边作一全层切开的小切口，虹膜恢复器自切口
伸入前房，将异物向外顶托，同时用异物镊从 角膜表面垂直向外夹出异物（图
5
）。手术应
在手术显微镜下完成。

2
）异物位于前房角附近：充分缩瞳，按白内障囊外摘出手术方式，在角膜缘后界作
5
～
8mm
长的切开，也可安置
1
～
2
条角巩膜预置缝线， 翻开角膜瓣，暴露异物，用异物镊或无齿晶
体镊夹出异物，关闭切口，术后点
1%
阿托 品眼液，结膜下注射抗生素，单眼包扎（图
6
）。

[
术后处理
]
1.
角膜浅、深层异物取出后都必须滴抗生素眼液、眼膏，单眼包扎，次日复查。
< br>2.
异物取出后，角膜上如留有铁锈环，尚不能一次取出时，应待
24
小时后做 第二次取出。

3.
进入前房的异物取出后需每天换药，滴抗生素液、眼膏及散瞳，有 缝线者于
10
天后拆除
缝线。

4.
异物取出后，发现房水外漏者，应作加压绷带包扎。

眼眶骨折

外科解剖

眼眶是容纳眼球的骨腔，
近似四棱锥形，
眶尖位于锥形的 顶端。
眼眶由上颌骨颧骨、
筛骨等
7
块骨构成。眶底主要由上颌骨、颧骨和腭 骨构成。眶内壁由前向后依次由上颌骨、泪骨、
筛骨和蝶骨构成，主要结构为极薄（
0.2-0 .4mm
）的筛骨纸板。眶内壁解剖最为复杂。眶底
和眶内壁是骨折最常累及的部位。

骨折分类

单纯性眼眶：眶缘完整，仅眶壁发生骨折；非单纯性眼眶骨折：眶缘、眶壁 联合骨折，多为
颧骨复合体、鼻眶筛以及额骨骨折所合并的眼眶骨折。

骨折原因

单纯性眼眶骨折主要为拳击伤或摔伤，而大多数非单纯眼眶骨折为交通事故伤。

疾病诊断

眼眶骨折除了要检查明确是否存在眼眶骨折所造成的功能和外观缺陷外，< br>还应进行基本的眼
科检查，包括视力、眼球运动、瞳孔反射、视野和眼底检查。

病史

向病人或其他目击者了解致伤力的性质、
大小和方向，
是否存 在伤后昏迷史等。
结合临床检
查和影像学检查即可进行诊断。

疾病症状

（
1
）骨折急性期表现：可有眶内出血、眶周水肿、眶周 瘀斑、结膜下出血以及皮下气肿等。

（
2
）眼球内陷畸形：骨折常造成眶腔 扩大，出现眼球向下和向后移位。早期可能不明显或
眼球突出，等
5
，
7天后肿胀消退，眼球内陷即可显露出来。

（
3
）眼球运动障碍：可由眼外肌移位牵拉或嵌顿而致。

（
4
）复视

眼球下陷
/
内陷、眼外肌损伤和眼运动神经损伤均可产生复视。

（
5
）视力障碍：早期多因角膜外伤、眼球穿透伤、视神经管骨折、视神经挫

伤或视网膜病变等引起。后期可由青光眼、角膜白斑、白内障及视神经萎缩引起。

（
6
）眶周麻木：多因眶下神经或眶上神经损伤所致。

辅助检查

（
1
）平片：华氏片可以显示眶顶和眶底。通过该片位可 以观察到骨折的间接征象，例如泪
滴样表现或者气液平面。平片对眶内壁骨折显示不好，对异物无法定位 。

（
2
）
CT
：轴位和冠状位和三维重建
CT< br>图像相结合，可以明确眶缘和眶壁骨折以及软组织
损伤的具体情况，选择手术适应征，指导制定手 术方案。

（
3
）
MRI
：
MRI
可以用 来评估眼眶创伤中软组织损伤的情况。