火晶柿子支气管肺炎病历模板

2021年1月17日发(作者：徐乾清)
院入院记录

姓名：


出生






地址：长沙





性别：男









民族：汉族

年
龄
：
38
岁



职
业
：
务
农


婚
姻
：
已
婚







住
址
：















入院日期：
2012-05-09



















记录日期：
2012-05-09
病史申述者：患者本人



















联系电话：
***********
主

诉
：
咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难
2
天。
< br>现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘
液痰，不易咳出，无夹 血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎
止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于 当地诊所输液治疗
4
天，咳嗽咳
痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊 治，遂来我院就诊。起病
以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史： 既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，
伤寒”
等传染病史及密切接触 史，
否认重大精神创伤史，
否认外伤手术史及输血
史，
否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍 ，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、
毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条 件可
.
婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体

格

检

查

T37.6
℃
P92
次
/
分
R24
次
/
分
Bp 130/80mmHg
神志 清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身
皮肤粘膜无浮肿无黄染，
巩膜无黄染，
无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小 正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等
大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流 脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇
红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗 ，颈静脉无




入

院

记

录（
2
）

页

码：
2

科

室：内

姓名：
******
性别

：男

年龄

：
38
岁

病

床：
06

怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正 常，呼吸自如，双
侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻
及明显干湿性
啰
音。
心前区无异常隆起，
心尖搏动位于第
5
肋间隙左锁骨中线内
侧约
0.5cm,
未触及震颤，心界不大，心率
92< br>次
/
分，心音可，律齐，无杂音。
腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动 波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝
脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查， 双肾区无
叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，
克氏征 、布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查：

胸片：双下肺感染。

血常规：
WBC 6.9
×
10^9
/
L
，
N 0.54
，
L0.46
。



入院诊断：

1.
急性支气管肺炎