膝盖疼用什么药最有效ADHD综述

2021年1月17日发(作者：詹若容)
注意缺陷多动障碍儿童（
ADHD
）的研究与展望

关键词
：注意缺陷多动障碍
;
病因；

量表

；

测验

注意缺陷多动障碍
(attention
deficit
hyperactivity
disor-der,ADHD)< br>是儿童期最为
常见的一类行为问题
,
是以注意力不集中、活动过度和冲动行为为 特征的心理行为性疾病。
其中
,
注意缺陷被认为是本病的核心症状。
发病年龄 在
7
岁之前。
主要临床表现是明显的注意
力不集中和注意持续时间短暂，活动过多，
常伴有学习困难或品行障碍。
是一常见于儿童时
期的行为障碍，
是儿童精神科和儿童心理门诊中最多见的行为问题。
近年已占儿保门诊病例
的第一或第二位。

1
.
ADHD
的病因

注意缺陷多动障碍儿童的 病因和发病机制的研究。
多动症的病因到目前为止尚未明确，
只知
为生物、心理和社会 诸因素共同作用的结果

1.1
遗传

通过对家族研究、寄养子研究和双生子研究等提示

，
ADHD
具有 家族聚集性。而这也被
国内外的一些研究得到了证实。
1963
年
Rutte r
和
Kom
等人首次有关
ADHD
的双生子研究发现，
单 卵双生子
(MZ)ADHD
患儿的症状比双卵双生子
(DZ)
的更相似，从而证实了遗传的重要性。
本
病患者双亲患病率
20%
，一级亲属患病率
10.9%
，二级亲属患病率
4.5%
。单卵双生子同病率
51%- 64%
，
双卵双生子同病率
33%
。
寄养子研究发现患病者血缘亲属 中患病率高于寄养亲属的
患病率。

1.2
神经递质

几 年来，研究相对集中在多巴胺（
DA
），去甲肾上腺素
(NE)
及
5 -
羟色胺（
5-HT
）三类神
经递质上。
患者多
DA
功能不足，
NE
功能不足或者
5-HT
功能亢进都会引起
ADHD
。
最近的研究也
充分证明了儿茶酚胺类物质多巴胺、
去甲肾上腺素在注意缺陷 障碍的病理生理中起重要的作
用。

1.3
铁，锌等微量元素
蔬菜和水果含有大量铁、锌等微量元素，若偏食则会导致铁和
(
或
)
锌的 缺乏。，缺铁影
响大脑的发育和功能。当缺锌时脑组织中
DNA
合成减少，可致三碘甲 状腺原胺酸减少，脑神
经纤维髓鞘的形成延迟，
还可使脑内超微结构改变，
神经介质的 反应性全面降低，
造成记忆
力和学习能力下降，
注意力下降，导致多动。
零食 中含有食品添加剂和防腐剂，如果含量超
标或食用过量会影响儿童的发育

，零食食用 过多又会导致主食的摄取减少从而进一步导致
微量元素缺乏，
更增加了多动的危险。当身边环境 污染或有爱啃手指、
咬铅笔的习惯时，会
使体内铅含量增高，
严重者可出现铅中毒。在 工业染或闹市区，工业三废，
汽车尾气排放中
都含有大量的铅，
而孩子比成人更容易吸 收。
当铅含量在体内增多时，
可干扰中枢神经递质
乙酰胆碱和儿茶酚胺的正常代谢，< br>使大脑皮质兴奋和抑制过程发生紊乱，
同时由于锌等微量
元素与血铅水平呈负相关，机体 在缺锌及钙的情况下．对铅的吸收明显增加。

1.4
母亲妊娠史

母亲妊娠因素中有病毒感染服药史、营养不良、外伤、情绪异常，使胎儿的生长发育、
尤其是中枢神经 系统的发育受到影响，
脑功能出现轻微异常，
致使孩子长大后易出现多动症。
我国学者 研究发现难产，
新生儿窒息，
分娩时脑缺氧，
幼年有过高热昏迷这四项因素与多动症存在高度的相关。

1.5
家庭社会因素

儿童正处于个性 和人格的塑造期，
家庭社会环境对孩子起了示范和强化作用。
家长，
教
师以及 同伴关系都影响儿童的行为。
Biederrnan
等哺

认为儿童期不良的 家庭社会环境因素
可导致其广泛范围的适应不良，如家庭关系不和睦、、管教方式不良、在校受体罚或歧 视。
Rutter
和他的同事最早开始
(1975
年
)
研究 问题家庭孩子的精神病理学。
通过对英国两个地方
l0
岁的患精神障碍的男孩和女孩的 流行病学调查，
发现家庭的危险因素为：
婚姻冲突，
低收
入阶层，大家庭，父 亲犯罪，母亲有精神障碍，寄养等。。
Biederman1995
年第一次对美国
在 临床上用
DSM
．
Il1
．
R
诊断为
ADHD的家庭的研究表明：问题家庭与
ADHD
、抑郁、焦虑、行
为障碍和学习障碍是高 度相关的。
问题家庭包括的危险因素是：
母亲患精神病、
父亲的反社
会人格、 低收入阶层、大家族、家庭冲突、重组家庭。我国学者通过对
ADHD
患者病因的调查
分析，
结果表明单亲家庭以及和与外祖父母生活的儿童患病几率明显高于一般儿童。
单亲家庭的孩子或者重组家庭的儿童得不到双亲的爱护，家庭环境的变化在儿童的心里留下阴影，
使之患上
ADHD
。
而老人对孩子的过分的关怀，
缺少正确的引导和教育，
缺 乏正常的沟通与交
流而致
ADHD
。

2
.
目前注意缺陷多动障碍儿研究方法及其不足


目 前，
ADHD
的发病机制尚未明确，
对注意缺陷多动儿童障碍儿童的机制研究资料也不 多。
实验室实验和课堂观察均证实了儿童存在持续注意缺陷。
门诊中，
对
AD HD
的鉴别诊断主要是
依据患儿病史和对行为的观察和描述，收集的资料也是通过家长和教师访 谈和问卷测量法。
虽然目前对
ADHD
有各种版本的诊断指南，但在临床实践中还需 要使用行为评定量表来获得
多渠道的信息。其中最常用的是美国精神医学协会
DSM
—
IV
诊断标准和
conners
量表。

2.1
量表法

2.1.1
美国精神医学协会
DSM
—
IV
诊断标准

由家长来填写，
并由主治以上儿科医师进行评定 。
包括
2
个维度
(
注意涣散和多动冲动
)
，
各有
9
条标准，任何维度满足其中的
6
条或
6
条以上，则 为该种维度亚型，若均符合
6
条或者
6
条以上，则为混合型。

2.1.2 Conners
量表

在
ADHD
诊断中应用 价值最大和使用最多的是
Conners
量表，该量表主要由家长及教师用
于儿童行为 问题的观测和评定，以
Conners
父母症状问卷
(PSQ)
和
c onnners
教师症状问卷
（
(TRS)
应用最为广泛。

conners
量表应用至今约有
20
年历史，是筛查儿童行为问题（特别是多动症 ）用的最广
泛的量表，主要有三种问卷，即父母问卷，教师问卷以及父母教师问卷。父母问卷原有
93
个条目（
1970
年），
1978
年修订为
48条，采用四级评定分法（
0
，
1
，
2
，
3）这
48
条可归纳为
六个因子，
基本上概括了儿童常见的行为问题。其信 度、
效度已经过较广泛的检验，能满足
一般需要。其记分及计算方式均较为简单，用
X
±
2S
来代表正常教师问卷用的更为广泛，原
表有
39
个条 目（
1969
年，
1973
年），
1978
年修订为
28
个条目，较原版更扼要实用，也采用四
点记分（
0
、
1
、
2
、
3
）。这
28
条可归纳为四个因子，包括儿童在学 校中常见的行为儿童，此
问卷的信度、效度基本通过检验，其计算方式同父母问卷。

在临床应用中，
研究者发现
conners
量表对
ADHD
儿童和正 常儿童具有较好的鉴别力。
郭

平

等人研究显示
PSQ< br>在品行问题、学习问题、
心身问题、
多动
-
冲动、焦虑及多动指数所有 因子
中
,ADHD
儿童的问题均高于对照组
,
差异有极显著性。Conners
教师评定量表可以从教师的角
度，
对儿童在学校的行为进行较为全 面的评估．
以
DSM
—
IV
诊断标准作效标．
根据
ROC
曲线采
用常模的多动指数第
9l
百分位作划界分时．区分正常儿童和< br>ADHD
儿童．
TRS
对
ADHD
儿童诊断
的灵敏度 为
86
．
0
％．
特异度为
94
．
7
％

．
诊断符合率为
90.3
％

在临床应用研 究后发现对
ADHD
儿童的诊断敏感．
并能反映药物治疗效果．
为儿童心理卫 生工作提供一种客观的评价工具．
值
得推广和应用，

通过对教师和家长的访 谈和采用量表测验，可为临床诊断提供量化指标和有效信息。
但是，也存在一些不足，使得他们无法为临 床提供全部的信息。
conners
量表综合了广泛的
行为症状，
但这些量表 没有与
DSM
中描述的特异性临床诊断标准相关的项目，
只能依据与常
模的 偏离程度来评分，
对诊断不能提供足够有效的信息，
且缺乏对共患病和功能损害的评估。
另一方面，
我国对
ADHD
的诊断仍缺乏规范，
一方面是仅仅凭注意力不集 中或多动的表现得出
结论，
陷入经验诊断和现象诊断的误区，
而存在这样一种现象：< br>为教师和家长多以成绩为分
水岭来决定是否需要就医，
许多轻型的注意缺陷障碍儿童因学 习成绩尚可，
而被忽略了注意
缺陷障碍、
多动综合症的存在；
另一方面是过度 依赖量表，
难以排除家长和教师的主观印象，
造成诊断不规范化和扩大化。
由于每位家 长的理解与观察角度不同．
并且儿童的行为在不同
情境会有不同，不同的成年人作出的判断会强 调不同的症状。同时
DSM
一Ⅳ在诊断
ADHD
时存
在局限性，在临 床诊断中使用了“与发展水平不一致”作为对诊断的判断标准，但
DSM
还是
对不同年 龄的人使用了相同的症状，
用于诊断的症状的数量，
没有按年龄和成熟水平加以调
整< br>I3J
，使
ADHD
患儿的诊断存在较大的随意性，需要寻找更客观的检查手段 。

2.2
实验室法

实验室方法为探讨
ADHD
儿童注意力缺陷特征主要采用的是注意力持续测验，
一般采用视
觉，听觉以及视听结合的测验 ，同时其他使用的较为广泛的有作业测试法，
d2
注意力测验，
图像视觉研究以及脑电 活动研究。

2.2.1
持续性操作测验（
Continuous Performance Test
，
CPT
）

由
Ro svold
等首创，是专门反映受检者持续性注意功能的检查方法。近
20
年来有10
多个
版本

的
CPT
用于注意稳定性障碍的评定。
CPT
是一系列的刺激
(
数字或字符
)
在计算机监视器或音响上快速呈现，
并要求受试者对预先指定的刺激所进行的反应，
可较直观、
准 确地测试
患者的注意力集中的维持能力、
冲动性和警觉性。
该测试由受试者自己操作， 不受语言、文
化水平影响。
CPT
有视觉和听觉测试两种模式，测试参数包括
0E
、
CE
及
RT
。
cE
反映受试者注
意 力不集中，
0E
反映受试者的冲动性及反映冲动的抑制能力，
RT
可反映受试 者的警觉性水平
及认知加工速度

。
既往有研究结果显示
ClOT< br>对
ADHD
的诊断有较高的敏感性和特异性

引，
但
对
ADHD
的分型和严重程度的判断有无价值未见有研究报道。

目前，国外 多采用持续性操作测验
(CPT)
作为评价儿童注意障碍的客观标准
,

如美国
Braintrain
公司生产的
IVA-CPT
测试软件。
该软件在计算机上操作
,
通过反复的视觉和听觉刺
激对儿童的持续性注意力进 行测试。
要求儿童听到或看到靶目标
“
1
”
时
,
快 速点击鼠标左键
1
次
,
而在听到或看到干扰目标“
2
”时不 做出反应。该软件自动记录并在测试结束后显示结
果。可以得出
6
个综合商数
,
即
:
综合控制力商数
(full scale re-sponse control
quotient,FSRCQ)
、综合注意力商数
(fullsc aleattention quotient,FSAQ)
、听觉控制力商
数
(auditory re- sponse control quotient,ARCQ)
、视觉控制力商数
(visual re-sponse
control
quotient,VRCQ)
、听觉注意力商
(audi toryattention
quotient,AAQ)
、视觉注意力
商数
(visual atten tionquotient,VAQ)
。所有商数的均值为
100,
标准差为
15
。

在国内，
我过学者多采用罗学荣编制的
CPT
测试 软件
3
．
0
版

，
包括视觉持续性注意测试
(VcPT)
和听觉持续性注意测试
(ACPT)
。由专业人员统一指导讲解，并进 行练习
1
分钟，确认
受试者理解后，再进行正式测试。测试结果包括：虚报错误
(OE)(
次
)
、漏报错误
(CE)(
次
)
、< br>平均反应时间
(RT)(ms)
的实际值和转换后的标准值
(T
值)
及其总测试结论。
T
值愈高，
注意障
碍的可能性愈大。总测试 结论包括：无障碍、可疑障碍、轻度障碍、中度障碍和重度障碍
5
个等级。

视觉注意力持续测验主要是将刺激以图片或数字的形式呈现。由计算机显示器屏幕呈现
视觉刺激数字0
—
9
，在屏幕上随机出现，要求儿童看到数字“
3
”时敲击空 格键。数字间隔
时间
1
300ms
，字符呈现时间
200ms，测试时间
12min
，总字符数
480
个，目标字符
96个，目标
字符占总字符数的
20
％

，自动记录
OE< br>、
CE
及
RT
，并自动记录报告测试结果。


听觉持续性注意测试测验主要是将刺激以声音的形式呈现。

由计算机报
0< br>—
9
随机数字，
要求受试者听到数字“
3
”后，敲击空格键。 数字间隙时间
1 500ms
，目标数字占
10
％

，测< br>试时间
12min
，自动记录
OE
、
CE
及
RT
，自动报告测试结果。

许多
CPT
的研究发现
,AD HD
儿童持续性注意力差
,
冲动控制力差
,
表现在视觉和听觉
CPT
的
漏报和
/
或虚报错误数明显高于对照组。临床上我们发现
ADHD
儿童听觉注意力较视觉注意力
更差
,
但视觉和听觉持续性注意的受损 程度有无差异目前尚未见报道
,
于是视听整合持续性
操作测验
(IVA-CP T)
作为
CPT
的一种出现了
,
它可以同时测定视觉和听觉的持续性 注意水平。
部分学者认为
ADHD
的儿童主要存在持续注意力缺陷，
在完成一 个持续的任务由于注意力不集
中而很难完成，
IVA
—
CPT
就是通 过反复视听刺激测定儿童的控制力商数和注意力商数来反映
儿童是否为
ADHD
以及分 型。


目前，国内外整合视听连续执行测试，多采用美国
Brain trai
公司生产的
IVA
—
CPT3
．
0
版持续 性操作
i
贝
0
试软件对儿童进行测试。
IVA
数据库自动记 录，
其中包括
4
个认知变量的遗
漏
(
靶目标遗漏的数目)
、
错击
(
对非靶目标反应的数目
)
、
反应时
(
反应速度、
认知加工速度
)
、
稳定性
(
前后反应时变化
)
及
28
个与认知变量相关的商数指标。

IVA
—
CPT
对
ADHD
的诊断标准：

在理解商数尺度正确率
>6O
％的前提下，符合以下
3
项中
的任意
1
项可诊断
ADHD
。
(1)
综合反应控制商数、
综合注意力商数、听觉反应控制商数、视觉
反应控制商数、
听觉注意力商数、
视觉注意 力商数，
其中
6
个商数中任何一个商数值
<80
。
(2)< br>其中
6
个商数中任何一个个商数值在
8O
～
85
间，
并且多动商数
<85
或理解商数
<85
。
(3)
谨 慎商
数、一致性商数、毅力商数、警惕商数、注意力集中商数、速度商数中任何一个商数值
<7 5
，
且有
ADHD
病史。

IVA
—
CPT
对
ADHD
的分型标准：
(1 )
多动型：综合反应控制商数、听觉反应控制商数、
视觉反应控制商数、
谨慎商数、< br>一致性商数、
毅力商数．
其中任一商数值符合
IVA
—
CPT
诊断
标准者。
(2)
注意缺陷型：综合注意力商数、听觉注意力商数、视觉注 意力商数、警惕商数、
注意力集中商数、速度商数，其中任何一个商数值符合
IVA
—
CTP
诊断标准者。
(3)
混合型：
同时满足多动型和注意缺陷型诊 断标准者。

IVA
—
CPT
将儿童
ADHD
的核 心症状进行量化，
具有很好的操作性和标准化，
目前
IVA
—
CPT
在美
国建立了诊断
ADHD
的常规模式
. IVA-CPT
是通过认知功能检测来判断是否存在
ADHD
的，在测
试过程中还可与测试者智力因素 、情绪因素及感觉统合失调等因素有关，导致特异度较低，
误诊率较高，因此
IVA
—
CPT
更适用于筛检
ADHD
。
0
．
05)
，
I
VA
—
CPI
同时具有客观，直接的数
据，家长信任 度高，避免了人为因素影响等优点，研究报道显示
IVA
—
CPT
有助于ADHD
的诊
断”

。与
DSM
一
1V
诊断标准对照，
IVA
—
CPT
对
ADHD
诊断的敏感度 与特异度均
>80
％。陈一心
等

研究结果提示
IVA—
CPT
对
ADHD
等认知功能缺陷有较好辅助诊断价值。

IVA
—
CPT
作为一种直接用于患儿的相对客观的检查手段，
避 免了主观判断造成的偏差，
有一定的科研和临床应用价值，
为
ADHD
的科研 及临床工作提供一个客观的评定方法。

但是，
依据
IVA
—
c
诊断标准确定的
ADHD
与其他量表诊断对照，有一定的漏诊率与误诊率，尤其对
不同年龄段患儿的诊断结果差异很大， 而且
IVA
—
CPT
与
DSM
—
IV
对照 ，对
ADHD
的分型诊断的
价值也存在差异，二者仅对
PI
诊断符合 率较高。
CCMD
一
3
与
DSM
—
IV
相 比较，
CCMD
．
3
诊断标
准要求注意缺陷与多动两种情况需同时存 在，而
DSM
—
IV
诊断标准中注意缺陷与多动存在两
者之一便诊断 为
ADHD
，
CCMD
一
3
的诊断标准相对严格，当以CCMD-3
为参照标准时，
IVA-CPT
对
ADHD
诊断特 异度降低，
误诊率增大。潘学霞等人的研究提示
IVA
—
CPT
对< br>7
．
0
～
8
．
9
岁
ADHD
诊断价值较高，
对较小及较大儿童还需结合临床行
DSM
—
IV
量 表或其他量表评分，
综合评定。
其在分型诊断中建议只用于
PI
的测定，对< br>HI
的诊断需谨慎。

2.2.2
作业测试法

作业测试法包括
4
项分测试：写字、迷津、译码、配对。①写字：在规定了大小的方
格 内按已示的
26
个英文字母的大小写填写，要求不出格、不写错、字迹端庄；②迷津：按
规定路线走出宽狭不等的迷津，
要求画线直、
画线不能与迷津相交；③译码：有
l0
个符号
标以数字
0
～
9
，将
l0
个符号任 意排列
100
个，让儿童于
5 min
内译出；④配对：有
2
排方块