没有没有2019年护理不良事件分类

2021年1月17日发(作者：桑调元)
不良事件分类

护理不良事件分为
10
类。

1< br>类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感
染暴发、输液反应、输血反应、 药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气
栓塞等不良事件；

2
类，意外事件：包 括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、
火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；

3
类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；

4
类，饮食、 皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内
压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；

5
类，身份识别、标本管理以及患者转运事件
:
包括身份识别错误、
标
本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；

6
类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；

7
类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；

8
类，
公共设 施事件：
包括医院建筑毁损、
病房设施故障、
蓄意破坏、
有害物质泄露；
9
类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符
合无菌要求 ；

10
类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、
操 作中发现器械包或器械物品不符。

非以上列的其他事件。

护理部




2019
年
3
月



常见不良事件的类别

因素

1
、医护人员个人 因素：违反操作规则，未严格执行查对制度、身份识别制度
等；思想不重视、疏忽、粗心；转录错误，医 嘱转录过程中出现错误；知识
给
药
错
误

药物错误、药物剂 量错误、
药物浓度错误、给药途径错
误、给药时间有明显偏差、
速度错误、频率错误、 漏打
漏发、未授权用药。

缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记 忆错误（忘记）
；
剂量、滴速计算错误。

2
、组织系统因素：护理 人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策与
流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等 。

3
、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。

4
、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。

5
、药物因素：药名相似，药物外观相似。

1
、备血环节的危险因 素：未双人核对医嘱、输血申请单及抽血试管；未双人
至床旁抽取血标本；未做到一人一次一管。

2
、取血环节的危险因素：取血人员不具备资格，未经过专业培训的实习生或
不是 医护人员就直接操作取血；取血时手续不全，表现为不带病历，或不能
出示相关血型单、检查报告单等； 一个医护人员同时取多个患者的血；取血
时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专 用的取血盒，
输
血
错
血型不合、输入污染的血液、
输入有传染病源的 血液、输
血不及时、发热反应、过敏
影响血液质量。

3
、输血环节 的危险因素：输血前未双人同时逐项审查核对输血信息；输血时
不是两名医护人员同时至患者床旁共同核 对；取血后未能及时输液或未在规
定的时间内输完；在输血过程中未能及时观察病情变化在输血时未按照

先慢
后快的原则；在输血通道内同时给用其他药物或与其他液体共用一条静脉通路。

4
、不能及时发现其他不良反应并按规定上报。

误

反应、溶血反应。

1
、医患、所患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项；

标
2
、采集者查对不严格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的
本
标本量弄 错；

采
集
错
患者信息错误、使用错误的
3
、采集 者在操作过程中违反操作规范，例如违背无菌原则；

容器、标本类型错误。

4
、采集时机、方法、部位、容量不当；

5
、标本盒的质量问题；

误

6
、标本保存不当，标本送检不及时。

1
、药物因素：微粒异物；在贮存、搬运、使用中发生玻璃碰撞出

现的细小 裂纹或瓶盖松动，造成漏气致使微生物污染；稀释剂选择不当；药
品稳定性；配伍禁忌：中草药针剂应与 葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注，
不宜与生理盐水混配。原因为中草药针剂与生理盐水配伍后可因盐析 作用而
产生大量不溶性微粒，从面增加输液反应的发生率。

2
、输液操作因 素：操作不当，重复使用一次性注射器导致内筒长时间暴露于
空气中，造成细菌、微生物、尘埃及操作人 员的手带入微粒污染，以及内外
筒反复摩擦造成注射器本身微粒增加；加药针头穿刺胶塞致橡胶微粒增加 ；
割锯安瓿后不消毒、掰开及吸取药液手法不正确致使断口处的微粒混入药液
输
液反
应

发热反应、急性肺水肿、静
脉炎、空气栓塞。

中：静脉注射药物时，通常将注射器直接与头皮针连接，使药液不通过过滤
网直接进入静脉；操作时无菌 观念淡漠等。

3
、输液环境：一般在夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生 物污染
而引发输液反应。气候塞冷季节，对高龄患者或体质较弱者，也可引发输液
反应，输液时 一定要注意环境温度。

4
、输注速度：静脉滴注含钾、钙、镁等离子的药物时，如滴 速过快，敏感患
者可引起输液反应，对体质较弱或敏感患者一定要控制输液滴速。

5
、输液器与注射器质量：不合格的一次性注射器和一次性输液器是造成热原
污染的途径之一，临 床上必须使用合格的一次性用品。

6
、患者的体质和机能状态：年老体弱和幼儿患者 免疫功能低下或不健全，对
细菌内毒素敏感性增强；炎症、发热性疾病或体质虚弱、免度力失调的患者< br>输液反应发生率较高；由于个体差异，不同患者对细菌内毒素有不同的耐受
阈值