螺蛳粉怎么煮广泛全子宫切除术对盆底功能的影响

2021年1月17日发(作者：边鲁)

广泛全子宫切除手术对盆底功能的影响现状

北京大学深圳医院

妇产科








李环

一
.

临床上哪些疾病需行广泛性全子宫切除术？

包括：宫颈癌Ⅰ
a2
、Ⅰ
b
、Ⅱ
a
期、Ⅱ
b
期患者经术前化疗后手术；子宫内膜 癌Ⅱ期；
子宫肉瘤Ⅱ期。

二
.

广泛性子宫切除术的手术范围有哪些？

范围包括：
髂总、
髂内外、
闭孔处及腹股沟深的淋巴结组织；
全子宫及子宫颈旁的组织、
子宫骶韧带
(3 CM)
、主韧带
(3CM)
、膀胱子宫颈韧带；阴道旁组织至少切除
3CM< br>；穹窿
下或距离癌瘤下部分阴道壁
3CM
。

三
.
广泛性子宫切除术可能伤及的韧带及筋膜、血管、淋巴结、神经包括：

1.
韧带：术中打开了阔韧带，离断了园韧带、主韧带、宫骶韧带、膀胱子宫颈韧带、
直肠阴道韧带等。< br>
2.

筋膜：打开膀胱间隙，直肠侧间隙及后间隙。

3.

盆底支持结构包括哪些？

盆底支持结构的
3
个水平：第
1
水平：顶端支持
--
由宫骶韧带
-
主韧带复 合体，垂直支持
子宫、阴道上
1/3
；
第
2
水平：
水平支持
--
由耻骨宫颈筋膜附着于两侧键弓形成白线和直
肠阴道筋膜肛提肌中线组成 ，水平支持膀胱，阴道上
2/3
和直肠；第
3
水平：远端支持
--< br>耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。

4.
广泛全子宫切除术导致的盆底支持结构的损伤：术后患者完全丧失了在第一水平的
盆底支持，在第二、三 水平也不同程度地受到损伤

5.
广泛全子宫切除术可能伤及的血管：切断的血管包 括：子宫动、静脉；卵巢动、静
脉；盆腔各血管相连的小动、静脉。

6.
广泛全子宫切除术可能清除的淋巴：髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深部的淋巴
组织尽可能破坏盆腔区 域内的淋巴管组织

7.
可能伤及的神经：盆腔自主神经；腹下神经
(
交感神经
)
；盆腔内脏神经
(
副交感


神经
)
；下腹下神经丛组成（交感及副交感神经）
。

广泛性子宫切除可能损伤盆腔 自主神经的机制：
a
切除宫骶韧带时，
损伤腹下神经
(
交感
神经
)
。
b.
清扫髂内静脉内侧及子宫深静脉周围淋巴结时
. c.
损伤盆腔内脏神经
（副交感神经）
切除膀胱子宫韧带时，损伤下腹下神经丛膀胱支；< br>d.
切除直肠阴道韧带和阴道时，损伤盆神
经丛。


四
.
广泛性子宫切除术后
PFD
的现状





手术损伤筋膜、韧带、盆底支持组织血管、淋巴管神经导致盆底功能障碍，包括

1.
膀胱功能障碍

2.
直肠功能障碍

3.
盆底器官脱垂

4.
性功能障碍

5.
慢性盆腔痛

五
.

为避免损伤所做的改良手术

1.
系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（
SNSRH)
方法：手术中，保留子宫 骶
韧带（
USL
）中的腹下神经（
HN
）
;
保留主 韧带
(CL)
中的盆腔内脏神经（
PSN
）及盆丛
（
PP,
也叫下腹下丛）
；保留膀胱宫颈阴道韧带（
VCVL
）深层及阴道旁组织中（
PC
）的
盆丛膀胱支、阴道支。此术式的优劣：优：膀胱功能得到很好的保护，劣：手 术范围不
够？是否影响预后？术中寻找神经复杂，改良手术中分离切断子宫深静脉及膀胱静脉
,


会影响盆底组织血供及导致慢性盆腔痛可能。

2.
保留子宫的广泛宫颈切除术
(RT)
方法：手术相似于广泛全子宫切除 ，只是手术中切除了
80%
的宫颈并保留子宫体，切除
阴道
3CM
， 并端端吻合。继将长
10CM
，寛
2CM
的
PROLENE
补片缝于子宫下端后壁，分
别与两侧子宫主韧带、骶韧带断端缝合，连接固定子宫。此术式的优劣
:
优
:
子宫动脉宫体
支得到保护网片的使用减少了术后子宫脱垂的可能。 劣
:
病例局限，
仅实用于早期宫颈癌术
中需多次快速病理检查。术后严密随 访仍有一定的风险。

3.
腹腔镜下
RH
方法：手术方法及范围同 开腹手术。此术式的优劣：优
:
清扫骼内动脉内侧淋巴结及子宫深
静脉周围淋巴结时， 较开腹手术损伤盆腔内脏神经要少；劣
:
如手术不熟练，则不能达到开
腹手术的范围< br>
4.
机器人辅助
RH
：

同腹腔镜手术。虽然经过努力，但仍然难以解决盆底的问题

六
.

手术后发生的盆底功能障碍性疾病




是各种损伤的综合反应

1.
膀胱功能障碍

：


a.
发生率：
尿失禁：
45.1%
；
排尿障碍 ：
31.4%
；
膀胱容量下降：
22%-57%
；
尿潴留< br>: 1.00
％～
48.33
％。

b.
病因：① 神经损伤：下腹下神经丛的膀胱支，内含有交感及副交感神经纤维，分别
控制膀胱括约肌及逼尿肌功能< br>.
感知膀胱容量变化。并相互调节起到控制排尿的作用。副交
感神经损伤可以引起膀胱对 压力敏感性降低，
导致尿潴留。
交感神经损伤则引起膀胱顺应性
降低，膀胱颈机能关闭 不全、导致尿失禁。

②盆底支持结构的损伤：导致阴道穹窿和尿道
位置可能下移，膀 胱后方空虚，充盈状态下膀胱支撑力量缺失而后屈
.
向骶骨窝过度伸张
.
膀< br>
胱底部与尿道后段形成锐角，尿液积聚于膀胱不易排出
.
膀胱颈部梗阻发生， 形成尿潴留。

c .
膀胱功能障碍表现：漏尿、尿频、尿急、夜尿多、排尿不畅、排尿无力、尿潴留。

2.
直肠功能障碍
--
粪失禁

a.
肛
-
直肠动力障碍发生率：不明确

b.
病因：①盆底支 持结构第
2
、
3
水平的损伤。②盆腔器官的粘连尤其是肠管的粘连。


③手术导致下腹下神经及其分支直肠支损伤。④精神、心理因素。

c.

直肠功能障碍
--
粪失禁表现：①便秘、排便不规律②

里急后重、排便不能③排便疼
痛、排便无力

3.

盆腔器官脱垂

a. .
发生率：
20%--28%
b.
病因：术中切除了子宫、阴道及宫旁组织，筋膜及韧带，导致盆底解剖位置的改变使
得盆腔器官 的支持结构遭到较大的损伤。

c.

盆腔器官脱垂表现：阴道脱垂；膀胱脱垂；直肠脱垂；顶端脱垂。

4.
性功能障碍

a.

发生率：不明确。

b.
病因：①手术损伤了支持盆腔的肌肉或韧带、血管神经可造成严重的解剖异常，导
致性功能障碍 ；
②手术后的阴道顶端疼痛导致顽固性性交不能；
③手术伤及阴道血管导致阴
道和阴蒂 血流减少；④精神、心理因素、内分泌性因素、神经性因素、药物因素。




c.
性功能障碍表现：性欲低落、性厌恶、性唤起障碍、性高潮障碍；性交疼痛： 阴道
痉挛、其他性交疼痛障碍。

5.
慢性盆腔疼痛

a.

发生率：
24%--32%
b.
病因：手术后的盆腔粘连，盆腔血管的结扎和切断引起的盆腔淤血疼痛盆腔内脏神经