8mm是多少厘米风湿性心脏病疑难病例讨论.总结

2021年1月17日发(作者：戎冠秀)
2014
年
5
月关于风湿性心脏病

护理疑难病例讨论


患者姓名：
xxx



性别：女




年龄：
57
岁




住院号：
13050269
时间：
2014
年
5
月
30
日
7PM
地点：内一科护士值班室

讨论目的：提高护理质量

参加人员：



主讲人：
xxx
责任护士
xxx
进行病情介绍：

病例特点：

1 .
中老年女性患者，病程急，起病长，因

反复喘累
14
年，双下肢< br>水肿
9
年，腹胀
1
年，加重
2
天

入 院。

2. 14
年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓
解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间
断输液治疗后缓解。
9
年前，
患者于上诉症状基础上出现双下肢水
肿，间断治疗。
1
年前，患者在上 诉症状基础上出现腹胀，右侧肝
区疼痛不适。
2
天前，患者上述症状较前加重，喘累、 腹胀较前明
显，门诊以

风心病

收治入院。

3.< br>既往史：
13
年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断
为慢性乙型病毒 性肝炎
11
年。
1
年前于我院住院期间诊断为
2
型
- 1 -
糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。

4.
查体：
T：
36.7
℃，
P:111
次
/
分，
R:24
次
/
分，
BP:119/92mmHg
。
端坐呼吸，二尖瓣 面容。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度
减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺 未闻
及湿
啰
音。心率
125
次
/
分，律不齐，心音 强弱不等，二尖瓣膜听
诊区可闻及隆隆样杂音。腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围
110cm
。双下肢无水肿。

5.
辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的
ST -T
异常；胸导低电压；
心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。

初步诊断：
1
、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全

心功
能Ⅳ级；
2
、腹腔积液

；
3
、心源 性肝硬化；
4
、慢性乙型病毒性
肝炎；
5
、慢性胃炎；
6< br>、
2
型糖尿病。

诊断依据：
1
、风湿性心脏病；

1.1
心房纤颤；
1.2
二尖瓣关闭不
全；
1.3
前间壁梗塞？
1.4
心功 能Ⅲ级

依据：
（
1
）老年患者，起病
缓，病程长；
（
2
）以

反复喘累

为主要表现；
（
3< br>）查体：
P:111
分，
心率
125
次
/
分 ，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及
隆隆样杂音。双下肢无水肿。
（
5< br>）辅查：心电图支持，故诊断。


2
、腹腔积液


依据：
（
1
）中年患者，起病缓，病程长；
（
2
） 以

腹痛、腹胀

为主要表现；
（
3
）查体：腹部膨隆 ，右侧肝区压痛明
显，腹围
110cm
。故诊断。


3
、心源性肝硬化

失代偿期


依据：
（
1
）中年患者，起病缓，病
程长；
（
2
）以
反复喘累、腹痛、腹胀

为主要表现；
（
3
）查体：腹
部 膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围
110cm
。
（
4
）既往有风心病病
史
14
年。
（
5
）既往诊断已明确，故诊断。

4
、慢性乙型病毒性肝炎


依据：
（
1
）既往有慢性乙型病毒性肝炎
病史
11
年，故诊断。

- 2 -
5
、
慢性胃炎


依据：
患者以中上腹胀痛为临床表现，
既往曾诊断。


6
、
2
型糖尿病


依据：
1
年 前于我院住院期间诊断为
2
型糖尿病。
故诊断。

鉴别诊断：肺心病：患者既往无慢支炎、肺气肿病史，既往胸片
已排除。

诊 疗计划：内科护理常规、一级护理，低盐低脂饮食、病危、吸
氧、留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘 膜及对症支持治疗，
完善相关辅助检查。

护士长：根据该患者的病例特点，我们大家 一起来讨论该病例及
该类疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。

护士
xxx
提出护理诊断：

1.
气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关

2.
体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关

3.
活动无耐力：与心排血量下降有关

4.
焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关

5.
自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关

6.
潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒

7.
家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关

8.
有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关

护士
xxx
提出一般护理：

1.
环境：①室内空气新鲜 ，温湿度适宜；②注意保暖，预防呼吸
道感染；③定期消毒，减少陪人探视。

2.
饮食：给予高热量、高维生素、低盐饮食，少量多餐，保持大
便通畅，限制水分的摄入。

3
．嘱患者安静卧床休息，避免剧烈活动，病情好转后可逐步过渡
到坐床边或下床 活动。

- 3 -
4
．做好晨晚间护理，保持口腔及皮肤清洁，水肿部位防压疮。

5
．吸氧：给予低流量持续吸氧，缓解呼吸困难，警惕氧中毒。

6
．心理护理：首先要认识到患者焦虑，承认患者的感受，对患者
表示理解；其次执行各项治疗前，认真做 好解释工作，减少其不
安和紧张。住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例，增
强患者战 胜疾病的信心。

护士
xxx
补充病情观察：

1
．生命体征监测：①密切观察患者生命体征变化，有无发热，体
温过高者予以降温。②有无呼吸困难、乏 力、食欲减退、尿少等
症状，有无肺部湿
啰
音、下肢水肿加重等体征，防止出现心衰。
③观察有无出现心律失常，防止猝死。

2
．
皮肤、
水肿程 度：
①观察患者面色、
嘴唇、
甲床颜色是否转红，
缺氧症状是否改善。

由于缺氧患者常面色发青或灰白，
皮肤湿冷，
嘴唇和甲床明显发绀。②观察患者水 肿的部位、程度、水肿处皮
肤颜色和温度。Ⅰ度：轻微压陷，几乎测量不到；Ⅱ度：凹陷深度
< 5mm
；Ⅲ度：凹陷深度介于
5
～
10mm
；Ⅳ度：凹陷深度
>10 mm
。

3
．咳嗽咳痰情况：观察咳嗽的时间、节律、音色、性质 、伴随症
状、与体位改变的关系等。应多喝水，雾化吸入，促使痰液咳出。

4
．防水电解质紊乱：注意有无低钾、低钠、低氯血症，出现时及
时处理，口服或静脉补给。

护士
xxx
补充用药护理：

1
．强心剂：一般选用西地兰 等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口
服。静推西地兰时应缓慢，推药过程中观察心率、心律及心电图变化，密切观察毒副作用。且用药前纠正缺氧和低钾血症，以防
止患者出现心律失常。

2
．利尿剂：患者双下肢水肿，使用利尿剂脱水。利尿剂常选用速
- 4 -