五官科病历模版-先天性外耳道闭锁-A

2021年1月13日发(作者：什么是月经)
入 院 记 录
姓 名 XXX
性 别 X
年 龄 XX岁
婚 否 X婚
籍 贯 XX省XXXXXX
民 族 X族
工 作 单 位
职 别
入 院 日 期
病史采取日期
病史记录日期
病史陈述者
XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
200X年XX月XX日XX时XX分
200X年XX月XX日XX时XX分
200X年XX月XX日XX时XX分
患者本人(可靠)
主 诉
：
自幼发现左侧耳廓畸形。

现病史
：
患者缘于出生后， 被发现左侧耳廓小，外耳道闭锁，但自觉听力
尚可，无耳痛流液，曾在当地医院就诊，诊断为“左耳先天 性畸形”，建议成
年后手术治疗，于X年前患者感听力逐渐下降，与人谈时需大声讲话才能听
见 ，给生活及学习带不不便，遂于今日到我院就诊，门诊以先天性耳畸形收
入我科，发病以来，无耳痛，流 液，精神、饮食及睡眠尚右，大小便正常。
既往史
：
平素体健，否认有“肝炎、结核 、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病
史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血 制
品史，按计划预防接种。各系统无阳性体征
。
个人史
：
出生原籍 ，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活
规律，无不良嗜好，未婚。
家族史：父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史。

体 格 检 查
体温 36。70C 脉搏 76次 min 呼吸18次 min 血压
1510KPa
发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚， 查体合作。全身皮肤粘膜
未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿
大，头颅大小正常，无畸 形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿，无下垂、无
倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0 。3厘米，对光反射正常。
耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，
颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），
甲状腺无肿大 ，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，左侧呼吸运动
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稍 弱，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻
发感，叩诊双侧为正常清音，未 闻有干湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨
隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次分，律 齐，心音正常，
A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管
枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，
未见肠型及蠕动波，触诊柔 软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊
未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性 浊音（-），肠鸣音正常。
肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自< br>如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。克尼格氏征、布鲁
辛基氏征阴性。
专 科 检 查
耳：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳
道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无压痛。
鼻：外外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，双侧鼻腔粘膜无充血，
各鼻甲不大， 各鼻道 干净，各鼻窦体表投影区无压痛。鼻中隔无偏曲。间接
鼻咽镜未见新生物增生。咽：咽部无充血，双侧扁 桃体不大，表面光滑，无
脓性分泌物附着，悬雍垂居中，咽射反应灵敏。
喉：会厌无充血、肿 大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，
水肿，活动正常，闭合良好。
辅 助 检 查
暂缺
最后诊断： 初步诊断：
先天性外耳道闭锁（左）
先天性耳廓畸形（左）


病 程 记 录
XXXXXXXX
姓名 性别 年龄 因“自幼发现左侧耳廓畸形”于XXXXXXXX XX：
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XX入我院耳鼻喉科。
病历特点：
X年患者X性
自幼发现左侧耳廓畸形，
查体：：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常 ，外
耳道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。
检验及其它检查结果：暂缺
诊断分析：1、X年患者X性， 2、自幼发现左侧耳廓畸形，3 、查体：：
左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳道无异常，
鼓膜标 志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。
初步诊断：
先天性外耳道闭锁（左）
先天性耳廓畸形（左）
诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对、
2、心电图、胸片检查
3、电测听，外耳道CT检查
4、待上级医生查房后指导治疗

XXXXXXXX 查房记录
今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历，分析该患者有以
下几个特点： 1、X年患者， 2、自幼发现左侧耳廓畸形，3、查体：：左侧大
部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭 锁，右耳廓正常，外耳道无异常，鼓膜
标志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。认为日前诊断： 1 、先天性外
耳道闭锁（左）2、先天性耳廓畸形（左），积极完成各项术前检查，待结果
出来后 ，手术治疗。

XXXXXXXX 查房记录
患 者病情稳定，未诉不适。检查结果已回，心电图，血常规、肝功、肾
功、乙肝三对均正常，同意诊断：1 、先天性外耳道闭锁（左）2、先天性耳
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廓畸形（左），日前患 者无手术禁忌症，择期行左外耳道成形术，为避免左耳
狭窄或闭锁，须行植皮术。

XXXXXXXX
今日CT检查结果回报示：左外耳道闭锁，电测听：左侧气骨导均在于20DB左右，听力正常，左侧气导损失在90DB左右，骨导正常，示传导性聋，
骨导偏向试验， 居中，日前诊断明确，准备明日在全麻下行左耳外耳道成型
术+植皮术。

XXXXXXXX 术前小结
姓名 性别 年龄 职别
术前诊断：1、先天性外耳道闭锁（左）2、先天性耳廓畸形（左）
诊断依据：1、X年患者 2、自幼发现左侧耳廓畸形，3、查体：：左侧大
部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常， 外耳道无异常，鼓膜
标志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。5CT检查示：左外耳道闭锁，
电测听：左侧气骨导均在于20DB左右，听力正常，左侧气导损失在90DB
左右，骨导正常，示传 导性聋，。
手术适应症及禁忌症：该患者诊断明确，有确切的手术适应症，无明确
的手术禁忌症。
术前准备：术前三大常规，肝功，肾功，心电图，胸片，青霉素皮试，
普鲁卡因皮试，备皮。
手术计划：
拟行手术日期
手术者
拟行术术：外耳道成形术+植皮术
拟用麻醉
5、其它：术中注意事项：仔细操作，严格止血，严防术中、术后并发症
如 面瘫、脑脊液耳漏的发生。术后注意事项及处理：加强抗感染及止血。

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手 术 记 录
姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号：
手术日期： 手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：1、先天性外耳道闭锁（左）2、先天性耳廓畸形（左）
手术名称：外耳道成形术+植皮术
施手术者： 助手：
麻醉方式：
施行麻醉者： 洗手护士：
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手术经过：
手术程序：患者仰卧于手术 台上，待全麻成功后，在左侧大腿内侧部取
一薄皮片，剪成大小不同皮片备用，左耳朝上，常规消毒，铺 无菌手术巾，
于耳廓余迹行一纵形切口，切开皮肤及皮下组织，深达骨膜，并分离，上扩
张器， 暴露骨性部份可见筛区及外耳道残迹，骨部外耳道标志不清，于颞颌
关与颞线交界处用电钻磨开乳突壁， 见乳突气房发育较好，然后向内、向上、
向下磨开，找到鼓窦及上鼓室，开放上鼓室，显微镜下见砧骨暴 露，活动尚
可，锤骨、镫骨未暴露，上鼓室腔较小，未见鼓膜，外耳道骨腔直径约3CM，
间断 缝合乳突骨膜与皮肤，取皮片置于乳突及鼓窦上，内贴于砧骨上，以形
成鼓室腔，植于外耳道新创面，填 磺仿纱条，加压包扎，术毕。
手术顺利，麻醉效果佳，术中出血约20ML，术中及术后患者无恶性呕
吐，无面瘫征，待全麻清醒后安返病房。
送检标本：无





XXXXXXXX 术后小结
患者今日XX：XX在全麻 下行左外耳道成形术+植皮术，术中见骨性外耳
道标志不清，上鼓室腔小，砧骨活动可，未见鼓膜，扩大 外耳道骨腔，取左
大腿内侧薄皮片，植于外耳道新创面，填碘仿纱条，加压包扎。待患者全麻
清 醒后，安返病房，手术顺利，术后观察患者无恶性呕吐，及眩晕，无面瘫
征，给予抗感染及对症处理，密 切观察病情变化。
术后病程记录
XXXXXXXX 查房记录
患者诉头痛，呈持续性，性质为隐痛，无放散及缓解，无眩晕及耳鸣，
无口角下垂，查体：体温 36。40C，鼓腮不漏气，打开局部包扎，见术区有
少许渗血，清除积血，更换敷料，局部加压包扎， 继续抗感染及对症处理，
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主任查看病人后。同意日前的治疗方案。

XXXXXXXX
患者今日诉耳部隐痛，性质同前述，查体，伤口敷料干燥，术区填塞好，
听力无法检测，下一步 可停用止血药，其余治疗同前。

XXXXXXXX 查房记录
患者诉耳部疼痛减轻，查体时发现：患者鼓腮时无漏气，口角无歪斜，
眼睑闭合好，考虑 无面神经受压，继续抗炎治疗，耳部伤口每日换药一次。

XXXXXXXX
患者病情稳定，自诉左耳听力无明显好转，查：伤口敷料干燥，无渗
液，伤口无红肿及分泌物，外耳道碘 仿纱条填塞好，暂保留碘仿纱条，今日
已拆线，见伤口愈合好，无裂开，大腿敷料固定包扎好，外观无渗 血，患者
因学习紧张要求明日出院，查看病人后指示，准予出院，但要交代患者定期
来我院换药 ，遵嘱。

XXXXXXXX 出院小结
姓名 性别 年龄 职别
入院日期 第X次入院
出院日期 住院X天
入院诊断：
先天性外耳道闭锁（左）
先天性耳廓畸形（左）
出院诊断：
先天性外耳道闭锁（左）
先天性耳廓畸形（左）
诊治经过：患者因自幼左侧耳廓小伴听力下降X年入院，CT检查示： 左
外耳道闭锁，电测听：示传导性聋，XXXX／XX／XX在全麻下行左外耳道成
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形术，术中见骨性外耳道标志不清，上鼓室腔小，砧骨活动可，未见鼓膜，< br>扩大外耳道骨腔，取左大腿内侧薄皮片，植于外耳道新创面，填碘仿纱条，
加压包扎。术中顺利， 术中及术后观察患者无面瘫征，术后给予抗感染及对
症处理，伤口缝线已拆，日前患者病情稳定，要求出 院，准予出院。出院时
情况：一般情况好，外耳道碘仿纱条填塞好，无脱落，伤口愈合好，无红肿
及渗出，听力无法测听。
出院时医嘱：1、术后三周换药
2、继续抗感染治疗
3、门诊随访

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