无痛人流后要休息几天胎儿生长受限FGR的最新指南和共识(参考资料)

2021年1月3日发(作者：【胎位不正纠正图】胎位不正的原因_胎位不正怎么办、能顺)

胎儿生长受限FGR的最新指南和共识

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指经超
声评估的胎儿 体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分
位数，低于第3百分位数属于严重FGR。FGR可致死胎 、早
产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、
新生儿红细胞增多症等，远期 将影响神经行为发育，并增加
代谢综合征的发生风险。近年来FGR的临床和基础研究成为
产科 的热点问题，大量的研究结果陆续发布。由此，2013年
英国皇家妇产科医师学院发布了“The investigation and
management of the small-for- gestational-age fetus”指南，美国
妇产科医师学会同年也发布了“Fetal growth restriction”指南，
现基于近年来国内外最新指南和共识，总结归纳FGR 的预测
诊断方法及临床管理方案。
FGR的预测危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎 儿及
胎盘脐带3方面。FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性
疾病（高血压、糖尿病、肾病 、甲状腺功能亢进症、自身免
疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等）、营养不良或
低体重 、药物暴露与滥用（苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟
草、酒精、可卡因、毒品等）。FGR的胎儿危险因 素有：多
胎妊娠、宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅
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毒等）、先天畸形与染色体异常。FGR的胎盘脐带危险因素
有：单脐动脉、帆状胎 盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、
胎盘嵌合体等。此外，一些严重的妊娠并发症（如不明原因
的产前出血和胎盘早剥等）也是FGR的危险因素。因此，首
次产前检查时即应当评估FGR的危险因 素，妊娠20~24周
时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超
声指标等再次评 估。一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病
史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查 胎
儿有无先天性感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨脑室）。
一旦发现FGR，首先应该排除 胎儿畸形。FGR胎儿染色体异
常率可高达19%。因此，如果FGR可疑胎儿畸形，超声软
指 标阳性但无明显胎盘血流灌注不足证据者，建议行胎儿染
色体核型分析排除染色体异常。严重FGR的胎 儿感染率可高
达5%，建议严重FGR应进行弓形虫、风疹病毒、巨细胞病
毒、单纯疱疹病毒、 梅毒及艾滋病的筛查。
产次：第一胎FGR的发生率为12.4%。若第一胎是FGR，
则第 二胎发生FGR的风险可高达20.1%；若第一胎未发生
FGR，则第二胎发生FGR的风险为8.2 %。且第一胎FGR情
况越严重，第二胎FGR的风险就越高。
血清学标记物：妊娠早期唐氏综合征筛查的血清学标记物包
括妊娠相关血浆蛋白- A和游离人绒毛膜促性腺激素-β，其
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中妊娠相关血浆蛋 白-A＜0.415中位数的倍数，即低于第5
百分位数，可有效预测FGR（OR=2.7）。而妊娠 中期唐氏综
合征筛查的血清学标记物（甲胎蛋白和游离雌三醇）预测价
值有限。
超声 检查：（1）妊娠早期超声检查核实孕周并了解胎儿颈项
透明层厚度，如果生化指标有异常，则在妊娠2 0~24周行子
宫动脉血流阻力测定。（2）子宫动脉血流阻力测定对于低危
孕妇没有预测价值 ，但对于FGR高危孕妇，于妊娠20~24
周行子宫动脉血流阻力测定可用于预测严重FGR，若监测 期
间多普勒指标异常（单侧或双侧搏动指数＞95%），即使随后
恢复正常，FGR的发生风险 仍会增加。因此，一般建议于妊
娠26~28周开始行超声动态监测胎儿大小和脐动脉血流阻力
以评估胎儿健康状况。（3）众多的超声软指标中，胎儿肠管
强回声与FGR的发生有关（OR=2.1 ，95%CI：1.5~2.9)。因
此，出现胎儿肠管强回声，应动态超声监测胎儿大小和脐动
脉血流阻力。（4）单脐动脉可增加FGR的发生风险（OR=2.23，
95%CI：1.84~2 .69）。帆状血管也增加FGR、早产、低Apgar
评分的发生风险，但球拍状胎盘与FGR关系不 大。
FGR的诊断方法核实孕周：FGR的诊断基于准确的孕周计
算，核实孕周包括核实孕母 月经史、辅助生育技术的信息以
及妊娠早、中期的超声检查。
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宫底高度：妊娠24周之后每次产前检查时应测量宫底高度，
通过腹部触诊来预测F GR，其敏感性为35%~86%（假阴性
率高），但特异性可高达96%（假阳性率低）。若胎儿体重 ＜
2500 g、孕妇体重指数＞35、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水
过多，宫底高度测量不准 确，评估准确度远低于超声，对可
疑FGR者应采用超声评估胎儿大小。虽然宫底高度的诊断价
值有限，但对于正常体重的低危孕妇仍然是可靠的临床监测
工具，国际上一般建议绘制宫底高度定制图表 （customized
fetal growth curves）。如果在妊娠26周后发现宫底高度低于
孕周对应标准3 cm以上，或与之前相比无增 加，须进行超
声检查，评估胎儿体重、羊水量或羊水深度、生物物理评分
和脐动脉血流阻力。宫 底高度低于相应孕周平均值4 cm以
上，应高度怀疑FGR。
超声检查：超声检查评估胎儿 体重小于第10百分位数和胎
儿腹围小于第5百分位数，是目前较为认可的诊断FGR的指
标。 采用上述两个指标评估胎儿大小，并且至少间隔3周复
查1次，可以有效降低FGR诊断的假阳性率。若 超声评估诊
断为FGR或胎儿生长缓慢，则须进一步超声检查，区分FGR
是均称型还是非均称 型。动态超声监测，包括系统超声筛查
（有无胎儿畸形）、胎盘形态、胎儿大小及脐动脉血流阻力、羊水量等，有助于明确潜在病因。超声的其他评估内容还应
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包括胎儿生物物理评分。
FGR的预防阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如
FGR、子痫前期、抗磷脂综合征）的孕妇，可以从妊娠12~16
周开始服用小剂量阿司匹林至36 周。存在1项高危因素的
孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预
防，其中高危 因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、
孕前糖尿病（1型或2型）、辅助生殖技术受孕病史、胎 盘早
剥病史、胎盘梗死病史等。
戒烟：妊娠期应停止吸烟。
低分子肝素：抗凝治疗 能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前
期、FGR、死产史等）的预后，对于高危孕妇预防FGR应该具有一定疗效，但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后
方面的证据支持，亦没有充分证据支持其 预防应用。
吸氧：虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期
病死率，但目前仍缺乏 充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗
FGR。
增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防
FGR。
FGR的监测脐动脉 多普勒：脐动脉多普勒是FGR最重要的
监测方法，监测指标包括最大峰值血流速度舒张末期血流速度、阻力指数和搏动指数。正常妊娠时，脐动脉舒张末期压
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