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2021年1月3日发(作者：怀孕两个月吃药能打掉吗??)
胎儿生长受限FGR的最新指南和共识

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指经超
声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体 重的第10百分
位数，低于第3百分位数属于严重FGR。FGR可致死胎、早
产、低出生体重 、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、
新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加
代谢综合征的发生风险。近年来FGR的临床和基础研究成为
产科的热点问题，大量的研究结果 陆续发布。由此，2013年
英国皇家妇产科医师学院发布了“The investigation and
management of the small-for-gestational- age fetus”指南，美国
妇产科医师学会同年也发布了“Fetal growth rest riction”指南，
现基于近年来国内外最新指南和共识，总结归纳FGR的预测
诊断方法 及临床管理方案。
FGR的预测危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿及
胎盘脐带3 方面。FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性
疾病（高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进症、自 身免
疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等）、营养不良或
低体重、药物暴露与滥用（苯妥 英钠、丙戊酸、华法令、烟
草、酒精、可卡因、毒品等）。FGR的胎儿危险因素有：多
胎妊娠 、宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅
毒等）、先天畸形与染色体异常。FGR的胎盘脐带 危险因素
有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、
胎盘嵌合体等。此外，一 些严重的妊娠并发症（如不明原因
的产前出血和胎盘早剥等）也是FGR的危险因素。因此，首
次产前检查时即应当评估FGR的危险因素，妊娠20~24周
时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结 果和胎儿系统超
声指标等再次评估。一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病
史，筛查FGR的 危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎
儿有无先天性感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨脑室）。
一旦发现FGR，首先应该排除胎儿畸形。FGR胎儿染色体异
常率可高达19%。因此，如果 FGR可疑胎儿畸形，超声软
指标阳性但无明显胎盘血流灌注不足证据者，建议行胎儿染
色体核 型分析排除染色体异常。严重FGR的胎儿感染率可高
达5%，建议严重FGR应进行弓形虫、风疹病毒 、巨细胞病
毒、单纯疱疹病毒、梅毒及艾滋病的筛查。
产次：第一胎FGR的发生率为12. 4%。若第一胎是FGR，
则第二胎发生FGR的风险可高达20.1%；若第一胎未发生
FG R，则第二胎发生FGR的风险为8.2%。且第一胎FGR情
况越严重，第二胎FGR的风险就越高。
血清学标记物：妊娠早期唐氏综合征筛查的血清学标记物包
括妊娠相关血浆蛋白-A和游离人绒 毛膜促性腺激素-β，其
中妊娠相关血浆蛋白-A＜0.415中位数的倍数，即低于第5
百分 位数，可有效预测FGR（OR=2.7）。而妊娠中期唐氏综
合征筛查的血清学标记物（甲胎蛋白和游 离雌三醇）预测价
值有限。
超声检查：（1）妊娠早期超声检查核实孕周并了解胎儿颈项透明层厚度，如果生化指标有异常，则在妊娠20~24周行子
宫动脉血流阻力测定。（2）子宫动 脉血流阻力测定对于低危
孕妇没有预测价值，但对于FGR高危孕妇，于妊娠20~24
周行子 宫动脉血流阻力测定可用于预测严重FGR，若监测期
间多普勒指标异常（单侧或双侧搏动指数＞95% ），即使随后
恢复正常，FGR的发生风险仍会增加。因此，一般建议于妊
娠26~28周开始 行超声动态监测胎儿大小和脐动脉血流阻力
以评估胎儿健康状况。（3）众多的超声软指标中，胎儿肠管
强回声与FGR的发生有关（OR=2.1，95%CI：1.5~2.9)。因
此，出现胎儿 肠管强回声，应动态超声监测胎儿大小和脐动
脉血流阻力。（4）单脐动脉可增加FGR的发生风险（O R=2.23，
95%CI：1.84~2.69）。帆状血管也增加FGR、早产、低Apgar评分的发生风险，但球拍状胎盘与FGR关系不大。
FGR的诊断方法核实孕周：FGR的诊断基 于准确的孕周计
算，核实孕周包括核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以
及妊娠早、中期的超 声检查。
宫底高度：妊娠24周之后每次产前检查时应测量宫底高度，
通过腹部触诊来预测F GR，其敏感性为35%~86%（假阴性
率高），但特异性可高达96%（假阳性率低）。若胎儿体重 ＜
2500 g、孕妇体重指数＞35、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水
过多，宫底高度测量不准 确，评估准确度远低于超声，对可
疑FGR者应采用超声评估胎儿大小。虽然宫底高度的诊断价
值有限，但对于正常体重的低危孕妇仍然是可靠的临床监测
工具，国际上一般建议绘制宫底高度定制图表 （customized
fetal growth curves）。如果在妊娠26周后发现宫底高度低于
孕周对应标准3 cm以上，或与之前相比无增 加，须进行超
声检查，评估胎儿体重、羊水量或羊水深度、生物物理评分
和脐动脉血流阻力。宫 底高度低于相应孕周平均值4 cm以
上，应高度怀疑FGR。
超声检查：超声检查评估胎儿 体重小于第10百分位数和胎
儿腹围小于第5百分位数，是目前较为认可的诊断FGR的指
标。 采用上述两个指标评估胎儿大小，并且至少间隔3周复
查1次，可以有效降低FGR诊断的假阳性率。若 超声评估诊
断为FGR或胎儿生长缓慢，则须进一步超声检查，区分FGR
是均称型还是非均称 型。动态超声监测，包括系统超声筛查
（有无胎儿畸形）、胎盘形态、胎儿大小及脐动脉血流阻力、羊水量等，有助于明确潜在病因。超声的其他评估内容还应
包括胎儿生物物理评分。
FG R的预防阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如
FGR、子痫前期、抗磷脂综合征）的孕妇，可 以从妊娠12~16
周开始服用小剂量阿司匹林至36周。存在1项高危因素的
孕妇，也建议于 妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预
防，其中高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、< br>孕前糖尿病（1型或2型）、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早
剥病史、胎盘梗死病史等。
戒烟：妊娠期应停止吸烟。
低分子肝素：抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前
期、FGR、死产史等）的预后，对于高危孕妇预防FGR应该
具有一定疗效，但目前缺乏有关不良反 应及新生儿长期预后
方面的证据支持，亦没有充分证据支持其预防应用。
吸氧：虽然有研究发 现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期
病死率，但目前仍缺乏充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗
FGR。
增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防
FGR。
FGR的 监测脐动脉多普勒：脐动脉多普勒是FGR最重要的
监测方法，监测指标包括最大峰值血流速度舒张末期 血流速
度、阻力指数和搏动指数。正常妊娠时，脐动脉舒张末期压
力随孕周逐渐增加，但在FG R胎儿中，上述指标均会不同程
度地升高。目前证据认为，对于高危妊娠而言，脐动脉多普
勒超 声监测可降低围产儿病死率，但对于低危、正常发育的
胎儿，不能降低围产儿病死率。因此，不推荐正常 妊娠孕妇
常规行脐动脉血流监测。脐动脉多普勒结果正常时，需每1~2
周复查，但对严重的F GR需适当增加监测频率。脐动脉血流
指数异常（如搏动指数或阻力指数＞孕龄平均值2个标准差）时，若舒张末期血流存在，每周监测2次；若舒张末期血流
消失或反向，需每日监测。
大脑中动脉多普勒：监测大脑中动脉（middle cerebral artery，
MCA）的搏动指数或阻力指数脐动脉搏动指数（大脑-胎盘
血流比）。若MC A舒张期血流速度增加，则该值降低，反应
了FGR中的“大脑保护效应”，是FGR胎儿宫内缺氧的征 兆
[3]。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿，MCA多普勒异常
（搏动指数＜第5百分位数 ），提示酸中毒可能，应及时终
止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于评估胎儿贫血。
静脉导 管多普勒：静脉导管是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉
的一支小静脉，通常有三相血流特征，直接反映胎儿 右心房
的压力。大部分FGR胎儿中，静脉导管多普勒的恶化发生在
生物物理评分恶化之前。若 FGR胎儿静脉导管多普勒在心房
收缩时血流速度消失或反向，1周内胎死宫内的风险显著增
加 ，预测1周后胎死宫内的敏感性和特异性分别高达100%
和80%，围产结局更差。
羊水量 监测：超声可通过最大羊水池深度或羊水指数评价羊
水量，但两者均与实际羊水量有所差异。超声测量羊 水量有
助于FGR的鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足。
胎儿电子监护：目前尚无明确证据证 实产前胎儿电子监护可
降低FGR的围产儿病死率。因此，虽然无应激试验可以反映
胎儿健康状 况，但不应该作为监测FGR胎儿宫内状况的唯一
手段。
生物物理评分：生物物理评分正常， 则1周内胎死宫内的发
生率较低，但生物物理评分对于预测妊娠＜32周、胎儿体重
＜1 000 g的FGR的效果并不理想。
FGR一经确诊，应立即开始严密监测。目前较为理想的FGR
监测方案是联合评估，即综合多普勒超声、羊水量、生物物
理评分、胎儿电子监护和胎儿生长情 况。FGR的具体监测方
案为：每周2次无应激试验和羊水测定或基于胎龄的生物物
理评分测定 ，每周检测脐动脉血流，每2~3周超声评估胎儿
生长发育情况，间隔时间太短易导致假阳性。在此期间 注意
监测孕妇有无子痫前期，并且依据孕妇病情程度增加监测频
率，甚至建议住院或制订分娩计 划。如果脐动脉多普勒血流
异常，应该进一步检查MCA和静脉导管多普勒。若脐动脉
舒张末期 血流消失或反向，提示需要及时干预，应当住院观
察甚至终止妊娠。住院观察期间胎心监护应至少每8小 时1
次，生物物理评分应至少每天1次。
FGR终止妊娠的时机FGR终止妊娠时机，必须综 合考虑FGR
的病因、监测指标异常情况、孕周和当地新生儿重症监护的
技术水平。妊娠34周 前终止妊娠者，需要糖皮质激素促胎
肺成熟治疗；基层医院需要考虑当地新生儿重症监护的技术
能力，必要时考虑宫内转院。FGR的多普勒监测结果和其他
产前监测结果均异常，考虑到胎儿宫内缺氧 严重，应及时终
止妊娠。但对于FGR来说，单次多普勒异常结果并不足以决
策分娩。FGR的 胎儿监测无明显异常，仅出现脐动脉舒张末
期血流反向可期待至≥32周终止妊娠，仅出现脐动脉舒张末
期血流消失可期待至≥34周终止妊娠，仅出现脐动脉最大峰
值血流速度舒张末期血流速度升高 或MCA多普勒异常可期
待至≥37周终止妊娠。期待治疗期间，需要加强胎心监护。
如果F GR在妊娠32周之前出现脐动脉舒张末期血流消失或
反向且合并静脉导管多普勒异常，当胎儿可以存活 并完成糖
皮质激素治疗后，应建议终止妊娠，但必须慎重决定分娩方
式。
如果FGR 在妊娠32周之前出现生长缓慢或停滞，应当住院，
行多普勒血流监测和其他产前监测。如果FGR出现 生长发育
停滞＞2周或者产前监测出现明显异常（生物物理评分＜6
分、胎心监护频繁异常）， 可考虑终止妊娠。
FGR的分娩方式剖宫产：单纯的FGR并不是剖宫产的绝对
指征。若FG R伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向，须行剖
宫产尽快终止妊娠。