9c8938脑出血个案护理新

2021年1月3日发(作者：手上血管鼓怎么回事)





脑出血个案护理新
Prepared on 24 November 2020



脑出血个案护理
床号：1023床 住院号：姓名：许桂军 诊断：脑出血 入院时间：2016-08-28 出院时间2016-09-19
时间 病史（症状、阳性体征及检查结果） 治疗方案 护理问题 护理措施 护理评价
2016-08-31
患者许桂军，男，52岁，已婚，因右给予绝对卧床、吸1.潜在并发休息与活动 09-03.患者
15:55
神志清，双
侧肢体偏瘫伴言语不清一小时余收住氧、病重、陪护、健症：再出血 1)急性期卧床休息，抬高床头
侧瞳孔等大
ICU，经治疗四天，于 2016-08-31 15:55康教育、心电监护，2.潜在并发15～30°，减少头部活动。 等圆，无呕
吐，生命体
拟“脑出血”转入我科。既往史：有高告知病情；予甘露醇症：脑疝 4）出血及水肿待吸收、生命体
征正常。
血压史2年，最高曾达脱水降颅内压，潘托3.生活 自理征平稳后可逐步抬高床头，行主09-07患者
可自行用摩
180100mmHg，不规则 服药，血压控拉唑护胃，醒脑静开缺陷：偏瘫动与被动功能锻炼。
尔伦漱口。
制情况不详， 患者无过敏史，无家族窍醒脑，营养脑细（绝对卧5）每日口腔护理2次，.限制探
史。转入时神志处于 嗜睡状态，精神一胞、维持水电解质平床）有关 视，减少交叉感染的机会
般， 平车推入病房。双侧瞳孔等大等衡治疗、控制血压、
圆，光反射灵敏，左侧肌力5级，右止血等对症治疗 。
侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2
级。疼痛评分为0分，压疮评分为12
分，跌倒 评分为10分，Autar评分为
6）.协助床上进食、大小便及生
活护理；
7）协助翻身、拍背Q2H，并由
外向内叩背、鼓励咳痰；
8）使用脱水剂，如20%甘露醇静


16分给予高危防血栓措施BL评分 为0
分需协助全部生活护理。入院生命体
征：T:℃ P:62次分 R:18次分 BP:
16787mmHg
辅助检查：头颅CT：左侧基底节区出
血
肝功能：总胆红素L
尿酸307UMOLL
葡萄糖L
血电解质：血钾L
血常规：白细胞*109L
中性粒细胞百分
比%
淋巴细胞比率%
滴时，无特殊禁忌者，速度应
快，250ml在30分钟内滴完。甘
油果糖250ml在小时 内滴完，注
意有无血尿
2016-09-01
患者今入院第二天，言语较前利落，右现在仍以卧床、吸便秘：与长
1. 多饮开水，盐水。多食含粗
09-05患者
09：40
侧肢体无力，无头晕头痛，无畏寒发氧、监测生命体征，排软便一
期卧床有关
纤维丰富的食物，如芹菜、
次。 热，无恶心呕吐，无昏迷，抽搐，食纳控制血压、脱水降颅< br>少，睡眠欠佳，大便未解，小便正常。内压，积极防止并发
豆角、白菜等。水果或其他
查 体：神志清，精神一般，双侧瞳孔等症等综合治疗措施，
多渣食物如笋类、面粉、麦


大等圆，直径约，对光反射灵敏，颈患者目前食纳差，密
软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰 切观察患者病情变
音。心率75次分，心率齐。予以停病化。
重。
片等也利于排便。
2. 提供隐蔽环境。
3. 协助病人采取最佳的排便姿
势，以合理地利用重力和腹
内压。
4. 进行适当的腹部按摩，顺结
肠走行方向作环行按摩，刺
激肠蠕动，帮助排便。7
5．指导或协助病人正确使用简
易通便法，如使用开塞露、甘油
2016-09-08
患者言语较前好转，右侧肢体无力好
转，无头晕头痛，无畏寒发热，无呕心
呕吐，食纳 一般，睡眠欠佳，大便未
解，小便正常。复查头颅CT ：脑出血
量较前吸收，但水肿较重
栓等。
予以白蛋白输注补充知识缺乏：1. 向患者及家属讲解疾病的相09-10病人
白蛋白、减轻脑水关知识。 已了解疾病
与家属不了
肿，余治疗上仍维持2. 鼓励病人提出问题，耐心给相关知识。
原来方案，密切观察解疾病相关予解答。
病情变化。 3. 告知病人长期检测血压的重
知识有关
要性，要保持血压稳定。
4. 告知病人保持情绪稳定，要
戒烟戒酒。
5. 可用询问的方式让病人复诉
所说的内容。


2016-09-14
患者言语利落，右侧肢体无力好转，无周边仍有水肿，予以有废用综合1. 评估患者右侧肢体活动障碍
畏寒发热，复查CT：出血较入院时明脑蛋白水解物输注减征的危险:程度。
显吸收。 轻脑水肿，并予以甘与右侧肢体2. 告知病人及家属早起康复的
露醇、呋塞米输注协活动障碍有重要性。
助诊治。 关。 3. 制定康复计划。
4. 不在患肢进行输液。
2016-09-19
患者言语利落，右侧肢体无力好转，无安排患者出院

1. 继续卧床休息半月，加强患
恶心、呕吐、无呛咳、声嘶，无昏迷、肢功能锻炼。
抽搐，神志清，双侧瞳孔等大等圆直径2. 低盐低脂糖尿病饮食。
约，对光灵敏，左侧肢体肌力、肌张力3. 定期监测血压、血糖、避免
正常，右侧下肢肢体肌力3级，上肢情绪激动、劳累。
肢体肌力2级，肌张力减弱，昨日复4. 一月后十病区随访。
查血常规、血电解质基本正常，头颅
CT：出血较前明显吸收，且患者病情
平稳。

09-15患者
在住院期间
配合运动训
练，未发生
关节僵 硬，
挛缩。
09-25号进
行电话回
访，病人一
般情况好，
无头晕头
痛，按时服
药。