蛇王闯空房第十二章败血症

2020年12月27日发(作者：黑加仑的功效与作用)

败血症（Septicemia）
败 血症（Septicemia）是病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合症，是
一种严重的全身感染 。致病菌通常是指细菌，也可以为真菌、分支杆菌等。病
菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢 产物所引起的急性全身性感
染，临床上以寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、关节痛及肝脾肿大为
临床症状，部分可有神志改变、感染性休克、DIC、迁徙性病灶等。
菌血症是指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无毒血症状。在国外文献
中常与败血症通用。
脓毒血症(sepsis): 由感染性因素所致的全身炎症反应综合征（SIRS）
全身炎症反应综合征（SIRS）是指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反
应。临床上 符合以下两条或两条以上者： ①体温>38℃或<36℃； ②心率>90
次分； ③呼吸>20次分或PaCO2<4.3Kpa(32mmHg)； ④WBC>1.2×10
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L或未
成熟>10%。由微生物感染所引起的SIRS就是sepsis，SIRS也包括非感染性因
素导致，如急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺氧等。

[病原学]
常见的病原菌有以下四类：
（1）革兰阳性球菌 ：主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌。以金 黄色葡萄球菌
最为常见，在医院内、外感染中常见。表皮葡萄球菌（表葡菌）多见于院内感
染， 往往呈高度耐药。其他还有肺炎链球菌及溶血性链球菌常引起新生儿等免
疫动能低下者败血症。肠球菌败 血症比例逐年增加，对抗生素敏感性差，要引
起重视。
（2）革兰阴性杆菌 ：以大肠杆菌最 为常见，其次为肺炎杆菌、肠杆菌（产气
杆菌、凝团杆菌等）、绿脓杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌及沙雷 菌等。
（3）厌氧菌 ：占败血症总数的5-7%左右，主要为脆弱杆菌、梭状芽孢杆菌与
消 化链球菌、产气荚膜杆菌等。由于厌氧菌培养技术较为复杂，故实际发生率
可能更高。
（4）真菌 ：主要为白色念珠菌，其次为曲霉菌与毛霉菌、隐球菌等。
（5）其他：条件致病菌如李斯特菌、腐生葡萄球菌等。
复数菌败血症定义：复数菌败血症是 指两种或两种以上细菌同时的感染。在临
床上同一血培养可检得二个或二个以上的致病菌，或在72小时 以内从同一病人
不同血培养标本中检得二种或二种以上的致病菌为复数菌败血症，多见于严重
烧 伤或免疫功能严重低下者。

[发病机理与病理变化]


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（一）发病机理
病原菌侵入血循环后是否引起败血症取决于人体的防御免疫功能和细菌的毒
力和数量两方面。

（1）人体因素
机体免疫防御功能缺陷是败血症的重要诱因。 人体的免疫反应可 分为非特异性
免疫反应及特异性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫与体液免疫两方面。
当机 体免疫功能下降时，不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细
菌量较少，致病力不强也能引起 败血症。

人体免疫功能不足的因素主要有
1 各种原因引起的中性粒细胞缺乏或 减少：粒细胞减少至0.5*10
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L以下时，败
血症发病率明显增加，如急性白血病 、肿瘤化疗后、骨髓移植后等病人。

2 免疫抑制剂的应用，如肾上腺皮质激素、抗代谢药 、抗种瘤药物及放射治疗
等均可降低免疫功能，使患者较易发生败血症。

3 医源性感染 随着各种诊疗技术在临床应用的增多，治疗方法的不断更新，各
种病原菌尤其是条件致病菌 所引起的医源性感染也逐渐增多。例如抗生素的广
泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生长受到抑制， 而耐药菌株增多，容易
发生耐药菌败血症或真菌败血症；各种手术操作及内窥镜检查、静脉插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等装置的放置，以及静脉输液、输血等诊疗技术
操作的开展增加了细菌 进入血循环的机会。

4 各种严重的慢性疾病如糖尿病、肝硬化、肾病综合征、血液病及 恶性肿瘤等
由于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少、网状内皮细胞系统功能低下及粒细胞吞
噬功能 减弱等原因，常易发生感染及败血症；肝硬化患者因有侧枝循环形成，
从肠道进入门静脉的病原菌可不经 肝脏直接进入体循环引起败血症；

（2）细菌因素 主要与病原菌的毒力和数量有关。毒 力强或数量多的致病菌进
入机体，引起败血症的可能性较大。革兰阳性细菌主要产生外毒素而致病，如< br>金葡萄可产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、DNA分解酶、肠毒素等多种
酶及毒素，有助于 细菌生长繁殖和扩散，可导致严重的败血症及感染性休克。
某些细菌如肺炎球菌因具有荚膜，可抑制人体 的吞噬功能，拮抗体液中杀菌物
质的作用。革兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌及血管内皮，激活补 体系
统、激肽系统、凝血和纤溶系统，交感肾上腺髓质系统等，激活各种血细胞和

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内皮细胞。激活内源性凝血系统，促使血管活性物质的释放，导致微循环障
碍，感染性休克及D IC。

（二）病理变化
因致病菌种类、病程长短、有无原发病灶及迁徙病灶等而 异。细菌毒素播散至
全身，可引起各组织及脏器中毒性改变，细胞水肿、灶性坏死、脂肪变性及炎
性细胞浸润。皮肤、粘膜、胸膜及心包等处可有出血点，亦可出现皮疹。病原
菌本身可特别集中于某些 组织，造成局部迁徙性病灶如脑膜炎、肺炎、心内膜
炎、肝脓肿、脑脓肿及皮下软组织脓肿等。单核—巨 噬细胞系统增生活跃，肝
脾常肿大。骨髓粒系增生。

[临床表现]
败血症无特异的临床表现。大多无明确的潜伏期。
（一）主要临床表现
各种病原 菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。如金葡萄多引
起皮肤的化脓性炎症、咽峡炎及肺炎，而 大肠杆菌等革兰阴性杆菌易造成胆
道、肠道和泌尿系炎症。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功 能障
碍。

1．毒血症症状 患者起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热 及或间歇
热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。
发热同时 伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周
身不适、肌肉及关节疼痛等。脉率增 快、呼吸加速。严重者可出现中毒性脑
病、心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及DIC等。

2．皮疹 见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、
口腔粘 膜等处，为数不多。金葡萄败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹
等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮 疹。
3．关节症状 多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，可出现大关节红、
肿 、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、
脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血 症的病程中。

4．肝脾肿大 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿的肝大明显，并
可出现黄疸。


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5．迁徙性病灶 随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。

6．感染性休克 约见于15～13败 血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四
肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生DIC ，系严重毒血症所
致。
（二）各种败血症的特点
1．金黄色葡萄球菌败血症
原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症。如疖、痈或呼吸道感染。临床表现典
型，起病急，寒战 高热，皮疹形态多样化，以瘀点最为常见，脓胞疹虽少见，
但其存在有利于诊断；部分可出现关节症状（ 20%），为大关节红肿热痛。易
发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心包炎等。金葡萄菌败血症发生心 内膜炎
高达8%，表现为持续高热、进行性贫血，反复皮肤瘀点，有内脏血管栓塞，血
培养持续 阳性，需要性心超检查明确诊断。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在院
内感染多见，病死率高。

2．表皮葡萄球菌败血症
占败血症总数10%--15%，以院内感染多见。常 见于体内异物留置、如人工关
节、人工瓣膜、导管、起搏器等。耐药情况严重，耐甲氧西林的菌株
（MRSE）多见，耐药情况严重。

3．革兰阴性杆菌败血症
多继发于慢性 疾病基础上，病前健康状况差，故院内感染较多；原发炎症主要
为胆道、泌尿道和肠道感染，其次为女性 生殖道与呼吸道感染；热型以间歇热
或弛张热多见，伴寒战、大汗，双峰热、相对缓脉亦较为常见，系致 病菌多次
由病灶侵入血循环所致；40%患者出现感染性休克；严重者出现多脏器功衰
竭、DI C等。关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰阳性败血症少见；铜绿假单胞
菌易发生于烧伤或创伤感染患者， 创面脓性分泌物多为绿色，且耐药率高，较
其他革兰阴性杆菌败血症凶险。

4．肠球菌败血症
近年发病率升高，占院内感染败血症10%左右，泌尿生殖道常为入侵途径 。易
并发心内膜炎。对各种抗菌药物耐药高。

5．厌氧菌败血症

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约占败血总数7～20%，致病菌主要为脆弱类杆菌（80～90%），常与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症；患者多为新生儿及慢性病病人；原发炎症主要
为腹腔内感染，其次为 女性生殖道、褥疮及呼吸道感染；临床表现与需氧菌败
血症基本相似，也易发生感染性休克与DIC，其 特征为：①部分病人出现黄疸
（10～40%），②易引起血栓性静脉炎、迁徙性脓肿。

6．真菌败血症
多见于老年及小儿、免役功能低下者，基本上为院内感染。；一般发生在严 重
原发疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程后期；诱因多长期应用抗生素、肾上
腺皮质激素、免 疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内感染；病情发展缓
慢，临床表现无特异，全身中毒症状一般较轻 ，常被原发病的表现所掩盖；病
理解剖发现全身各脏器、组织有多发性小脓肿。

革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点
原发病灶
革兰阳性球菌败血症原发病灶
皮肤或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等
革兰阴性杆菌败血症原发病灶： 尿路、胆道和肠道感染，肝硬化等
诱因
革兰阳性球菌败血症：挤压疖、疮，创伤，切开未成熟的脓肿
革兰阴性杆菌败血症：腹部或尿路手术及诊疗技术操作
症状和并发症
革兰阳性球菌败血症：皮疹、关节症状、心内膜炎及迁徙性损害多见
革兰阴性杆菌败血症：双峰热、高热伴相对缓脉、感染性休克、DIC多见


（三）特殊类型败血症

1．新生儿败血症
常见的致病菌为大肠杆菌、 金葡萄、B族溶血性链球菌及肺炎杆菌等，多由未
愈合的脐带、皮肤粘膜感染处侵入；由于免疫系统发育 不完善，临床表现可非
常隐匿，仅半数患者出现发热，常表现为精神萎糜、拒奶、呕吐、腹泻、烦躁不安、哭声低微、体重不增、黄疸（13）及肝脾肿大；易出现肺炎、骨髓炎及
化脓性脑膜炎等迁徙 性损害。

2．老年人败血症

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常发生在肺心病、胆石症 、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基础上；致病
菌以革兰阴性杆菌及葡萄球菌多见；临床症状多不典 型，热型不规则；易发生
休克及多脏器功能损害，预后严重。

3．烧伤后败血症
由于皮肤大面积创面，血浆外渗，随后又出现回吸收，细菌极易入侵至血循环
发生败血症，发 生败血症的几率和程度与烧伤创面大小及严重程度呈正比；致
病菌比金葡萄、绿脓杆菌最为常见，易发生 复数菌混合感染；临床表现常很严
重，毒血症症状明显，常出现过高热或体温不升、感染性休克、中毒性 心肌
炎、中毒性肝炎及中毒性肠麻痹等。

4．医院内感染败血症
近年 来发病率明显增加，可达败血症总数的30～50%，其中绝大多数患有严重
的基础疾病，部分为医源性 感染。常见致病菌是大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡萄
和绿脓杆菌等。此类患者往往机体健康状况差，病情严 重。致病菌多有耐药
性，热菌素治疗效果差。


[实验室检查]
1 血象 白细胞总数大多显著增高，达10～30×10
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L，中性粒细胞百分比增 高，
多在80%以上，可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症
及机体免疫 功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。

2 病原学检查
细菌培养 血培养及骨 髓培养阳性是确诊的主要依据，后者阳性率更高。为获得
较高的阳性率，应尽可能在抗生素使用之前及塞 战、高热时采集标本，反复多
次送检，每次采血5～10ml。有条件宜同时做厌氧菌、真菌培养。对已 使用抗
生素治疗的患者，采血时间应避免血中抗生素高峰时间，或在培养基中加入适
当的破坏抗 生素的药物如青霉素酶、硫酸镁等或做血块培养，以免影响血培养
的阳性率。脓液或分泌物的培养有助于 判断败血症的病原菌。细菌培养阳性时
宜进行有关的抗生素敏感试验，以供治疗时选用适宜的抗菌药物。
细菌涂片： 脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等直接涂片检查，也可检出病原菌，
对败血症的快速 诊断有一定的参考价值。

3．其他检查 鲎试验（limulus lysate tes t，LLT）是利用鲎细胞溶解物中的可凝
性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中 的内毒素，阳性

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时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。气相色谱法可用于厌氧菌的鉴定与诊
断。

[诊断]
临床表现 凡有有明原因的急性高热、寒战、白细胞总数有中性粒细胞显著增高而无局限于单一系统的症状与体征时，应考虑败血症的可能。凡新近有皮肤局
部炎症，或剂压疖疮史 ，或有尿路、胆道、呼吸道等处感染，治疗后仍不能控
制体温者应高度怀疑败血症的可能。若病程中出现 瘀点、肝脾肿大、迁徙性脓
肿、感染性休克等，则败血症诊断基本确立。仔细询问病史、认真查体既有助
于确立诊断，又可发现原发病灶，并由原发病灶的部伴及性质推测出病原菌的
种类，利于治疗。 血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据，

[鉴别诊断]
1 变应性亚败血症 属变态反应性疾病，青少年多见。具有发热、皮疹、关节
痛和白细胞增多四大特点，临床表现酷似败血症 。患者发热虽高，热程虽长，
但中毒症状不明显，且可有缓解期。皮疹呈多形性可反复多次出现。血象白 细
胞及中性分类增高，但嗜酸粒细胞多不减少。多次血培养阴性。抗生素治疗无
效。肾上腺皮质 激素及消炎痛治疗有效。

2 伤寒 某些革兰阴性败血症的临床表现类似伤 寒、副伤寒，也有发热、相
对缓脉、肝脾肿大、白细胞总数不高等改变，但伤寒、副伤寒发热多呈梯形上
升，一周后呈稽留热，有特殊的中毒症状如表情淡漠、听力下降等，起病后第
6日可出现玫瑰疹 。白细胞总数下降明显，中性粒细腻减少，肥达氏反应阳
性，血及骨髓培养可发现致病菌。

3 粟粒性结核 多有结核史或阳性家族史；起病较缓，持续高热，毒血症症
状 较败血症为轻；可有气急、紫绀及盗汗；血培养阴性；起病2周后胸部X线
拍片可见均匀分布的粟粒型病 灶。
4 恶性组织细胞增多症 多见于青壮年，持续不规则发热伴恶寒，常出现 消
瘦、衰竭、贫血，肝脾及淋巴结肿大，出血倾向较明显。白细胞总数明显减
少。血培养阴性。 抗生素治疗无效。血液和骨髓涂片、淋巴结活检可发现恶性
组织细胞。
5 其他 尚需与深部淋巴瘤、系统性红斑狼疮、布氏杆菌病、风湿病、
病毒性感染及立克次体病等相鉴别。

[预后]

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病死率30—40%。链球菌感染病死率低，肠 球菌败血症病死率15—35%，革兰
阴性杆菌败血症病死率40%左右。院内感染病死率高于院外感染 。真菌性败血
症和铜绿假单胞菌败血症病死率高达60% 有严重基础疾病者病死率高。

[治疗]
败血症是一种复杂的、可累及各组织、脏器的全身性感染。治疗上除应积极抗
感染、治疗原发病和调节免疫状况外，尚须治疗由败血症所致的感染性休克、
DIC、心肾功能不全等 并发症。

（一）一般和对症治疗 卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤< br>其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。维持水、电解质及酸碱平衡。必要
时给予输血、血浆、 白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给
予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及 DIC者，在有效的抗菌药物治
疗同时可给予短期（3～5天）肾上腺皮质激素治疗。
（二）病原治疗—抗菌药物的应用
1．抗菌药物应用原则和方法 及时选用适当的抗菌药物是 治疗的关键。应注意
早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，静脉给药；首次剂
量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药；疗程一般三周以上，或热退后7～
10天。有迁徙病灶时， 疗程应延长。

耐药---- 细菌制造出能灭活抗菌药物的物质如各种灭活酶，或改变本身 的代谢规
律使抗菌药物无法将其杀灭。使本来有效的抗菌药物在遇到耐药菌引起的感染
时疗效下 降甚至完全无效。

（1）初步考虑为败血症，病原菌不能确定时，可先选用兼顾 革兰阳性球菌和革
兰阴性杆菌的抗菌谱较广的药物，多采用半合成青霉素或第三代头孢菌素联合
氨基糖甙类抗生素 如：哌拉西林（piperacillin)或头孢哌酮（cefobid)+阿米卡星
（amikacin)
（2）葡萄球菌败血症：耐药严重。首选苯唑西林、万古霉素
MRSA、MRSE：万古霉素、 替考拉宁
（3） 链球菌败血症：溶血性链球菌、肺炎链球菌可用青霉素
肠球菌用万古霉素、泰能。
（4） 革兰氏阴性菌败血症耐药严重，临床选用哌拉西林、第二、三代头孢菌
素、加酶抑制剂抗生素：舒普深、 特治星。碳青霉烯类 泰能（亚胺培南
+西拉司丁）、美平效果最强

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（5） 厌氧菌败血症：首选甲硝唑（灭滴灵），因多为混合感染，需同时治疗
需氧菌。
（6） 真菌性败血症：用二性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等。
细菌培养已阳性，病原菌明确时，可按药敏试验选用适当的抗菌药物或根据表

（三）局部病灶的处理 化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足
量抗生素的基础 上及时行穿刺或切开引流。化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿
刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道 感染有梗阻时应考虑手术治疗。

[预防]

（一）加强劳动保护，避免 外伤及伤口感染，保护皮肤及粘膜的完整与清洁。
皮肤疖、疮处切忌针挑或剂压。

（二）做好医院各病房的消毒隔防工作，防止致病菌及条件致病菌在医院内的
交叉感染。慢性带菌的医护 人员应暂调离病房并给予治疗。

（三）合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素，注意防止菌群 失调。出现真菌和
其它耐药菌株的感染时，应及时调整治疗。

（四）在进行各种手 术、器械检查、静脉穿刺、留置导管等技术操作时，应严
密消毒，注意无菌操作。

（五）及早发现原发或迁徙病灶，必要时进行外科治疗。积极控制、治疗白血
病、糖尿病、慢性肝病等各 种易导致感染的慢性病。


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