单方独生子女生二胎儿科入院评估单

2020年12月19日发(作者：缺铁性贫血的危害)
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年 龄： 性别：□男 □女 入院时间：
入院方式：□急诊 □平诊 □转诊 □步行 □扶行 □抱入 □轮椅 □推床 □救护车
陪 同 者：□父母 □其他：
生命体征：T ℃ P 次分 R 次分 BP mmHg（必要时测量）
一
般
资
料
食物过敏史：□无 □有 药物过敏史：□无 □有
输 血 史：□无 □有 型 □血型不清楚 输血不良反应：□无 □有
皮 肤：□完整 □破损 □皮疹 □水泡 □结节 □其他
接待医生： 接诊时间：

心理反应：□怕陌生 □怕离开父母 □怕打针 □怕吃药 □怕开刀 □怕影响学习 □其他 □不能评估
导 管：□无 □有 通畅：□是 □否 感染：□无 □有
精神状态：□好 □一般 □差 正在服用的药物：□无 □有
心
理
评
估
心理科就诊需求：□不需要 □需要

国 籍： □中国 □其他 民族：□汉族 □其他
主要照护人：□父母 □（外）祖父母 □福利院 □其他 姓名： 电话：
居住状况： 是否需要上下楼梯 □否 □是 层 □与父母同住 □与祖父母同住 □其他
生活需求： □无 □有（□亲属陪伴 □听音乐 □聊天 □户外活动 □看电视 □体育运动 □其他 ）
情绪反应：□放松 □淡漠 □焦虑 □恐惧 □悲伤 □哭吵 □沉默 □其他 □不能评估
□合作 □不合作 □敌对 □其他 □不能评估
社
会
经
济
评
近半年状态：□无特殊 □有：□吵架 □打架 □怀孕 □堕胎 □吸毒 □其他
家庭关系： □融洽 □一般 □不融洽
父母婚姻： □和谐 □离婚 □其他
估
文化程度： 照护人 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大学 □大学以上
患者 □未入学 □幼儿园 □小学 □初中 □高中 □大学
语 言： 照护人 □重庆话 □普通话 □其他 □不能评估 特殊需求：□无 □有
患者 □重庆话 □普通话 □其他 □不能评估 特殊需求：□无 □有
疾病认识： 照护人 □认识 □部分认识 □不了解 □不能评估
精品
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患者 □认识 □部分认识 □不了解 □不能评估
宗教信仰： 照护人 □无 □有（□佛教 □道教 □基督教 □天主教 □其他 ）

患者 □无 □有（□佛教 □道教 □基督教 □天主教 □其他 ）
费用来源： □医保 □商业保险 □自费 □救助 经济忧虑：□无 □有

1~2月水平 □握拳 □直立或俯卧时能抬头 □有面部表情 □眼随物转动
3月水平 □抬头 □摸物 □咿呀 □自笑
6月水平 □独坐 □换手 □无意爸妈 □认生
8月水平 □爬行 □拾物 □单音词 □躲猫猫
10月水平 □独站 □抓豆 □有意爸妈 □模仿
12月水平 □独走 □抓线 □说物名 □示需要
18月水平 □上楼梯 □叠积木 □2-3词短句 □懂指令
□以上情况均不能达到

注：任一能区落
后月龄2≥，需
请康复科专科
评估诊治。
任一能区落后
月龄1-2月，需
告知患者定期
儿保随访。

功
能
>18个月 关节活动 行走姿势 职能水平
无 异常 □主要关节活动无受限

□无明显异常 □语言水平与正常同龄儿相当，能与人
评
估
正常交流，入院入学成绩可
轻度 □主要关节活动稍受限 □稍异常，但行走灵活 □语言水平较同龄儿稍落后，能理解并
执行简单指令，入院入学成绩稍差
中度 □主要关节活动明显受限 □有异常，伴或不伴 □有自发言语，不能与人正常交流，
行走欠灵活 不能理解完成简单（如再见）， 入院
入学成绩较差
重度 □主要关节活动严重受限 □明显异常姿势， □无法发言语自发言语少，不能入园
（肩、肘、髋、膝） 伴或不伴行走不灵活 入学
专业康复需求：□不需要 □需要 手术治疗：□不需要 □需要

注：任一项≥
中度，需请康
复科专科评
估诊治。任一
项轻- 中度，
需告知患者
康复科门诊
随访。

精品
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压疮风险初筛：
□无压疮风险可能
Braden- Q评
□有压疮风险可能（□意识不清 □瘫痪 □大小便失禁 □长期卧床 □限制活动 □消瘦
□大手术后 □呼吸机辅助治疗 □使用外固定器 □其他）
“有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q评分。
Braden-Q评分：
分风险评价：

□低危：
17-21分（启
动压疮预防
措施）

□高危：≤16
分
潮 湿： □1分 持久潮湿 □2分 非常潮湿 □3分 偶尔潮湿 □4分 很少潮湿
营 养： □1分 营养很差 □2分 营养不足 □3分 营养充足 □4分 营养良好
组织灌注氧合： □1分 严重受损 □2分 受损 □3分 充足 □4分 良好
摩擦和剪切力： □1分 存在严重问题 □2分 存在问题 □3分 有潜在问题 □4分 无明显问题
总评分： 分
STRONG kids 评估表
风险评估：
1. 高风险疾病： □有2分 □无0分
□低危：0分
（启动压疮
预防措施并
经信压疮高
危预报）
压
疮
评
估

感 觉： □1分 完全受限 □2分 严重受限 □3分 轻度受限 □4分 没有受损
移动能力： □1分 完全不能移动 □2分 严重受限 □3分 轻度受限 □4分 不受限
活动能力： □1分 卧床不起 □2分 局限于椅 □3分 偶尔行走 □4分 经常行走
营
养
评
2. 主观判断患儿有无营养不良的临床表现： □有1分 □无0分
□中危：1-3分
3. 在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓： □有1分 □无0分
（科内处置）
□高危：4-5分
□最近3天大便≥5次天或呕吐3次天 □入院前3天主动摄食减少
（联合处置）
□入院前已有进行营养干预的建议 □因为疼痛缺乏足够的摄入 总评分 分
估
4. 有以下情况1分： □有1分 □无0分
精品
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高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（≤ 2岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、

慢性肾脏疾病、慢性腹泻 （≥2m）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄≤6m）、慢性心脏疾病、AIDS、炎症性肠病、肿痛、
心 理障碍精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（ 不
包括皮肤损伤）、多种食物过敏不耐受、消化道畸形
疼痛评分： 分
□脸谱评分 □FLACC评分
疼痛程度：
脸谱疼痛评分

无痛 有点痛 疼痛轻微 疼痛明显 疼痛严重 疼痛剧烈

□无痛（0分）
□轻度（1-3分）（物理方法）
□中度（4-6分）（药物治疗）
2分
□重度（7-10分）（药物治疗）
部位：
性质：□钝痛 □酸痛 □胀痛
FLACC评分


0分 1分
偶尔皱眉、面部扭
歪
紧张、不安静
疼
痛
评
估
腿部活动
躯体活动
放松体位
面部表情 微笑 常下颌颤抖或紧咬
腿踢动
□绞痛□刺痛□灼痛 □其他 □不
身体屈曲、僵直或急
扭
频率：□周期性 □间歇性 □持续性
能描述
静卧或活动自如 来回动
哭闹 无 呻吟、呜咽、偶诉 持续哭、哭声大
伴随症状：□无 □有
□恶心 □呕吐 □便秘 □焦虑 □抽搐
可否安慰 无需安慰 轻拍可安慰 很难抚慰
□瘙痒 □视力模糊 □幻觉 □口干
□其他
精品
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□1.有跌倒高风险（□≤3岁 □无陪病区 □康复病区患者）
□ Dumpty 儿童跌倒风险评估表（除1以外的住院患者采用）
年龄：□4分 <3岁 □3分 3-7岁 □2分 7-13岁 □1岁 ≥13岁
性别：□2分 男 □1分 女
诊断：□4分 神经系统诊断 □3分 氧合功能改变（呼吸系统诊断、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕）
□2分 心理行为疾病 □1分 其他诊断
认知受损：□3分 完全不能意识到哪些情况易导致跌倒，对跌倒及可能造成的损害无意识
□2分 知道哪些活动易导致跌倒，但时常会忘记
跌
倒
评
估
□3分 患儿使用辅助装置（助步器、拐杖）
或者婴幼儿（≤3岁）安置在婴儿床上装满家具设备的房间里照明很差的房间里
□2分 婴儿（≥3岁）卧床 □1分 门诊患儿
接受手术镇静麻醉：□3分 在24小时内 □2分 在48小时内 □1分 >48小时或没有
药物使用：□3分 使用多种药物：镇静剂、安眠药、巴比妥类、吩嗪类药物、抗抑郁药、泻药、利尿剂、麻醉剂
□2分 以上所列药物中的一种 □1分 其他药物没有
总评分： 分（≤3岁，无陪病区、康复病区患者）
风险评价： □低风险：7-11分 □高风险：≥12分以上 （启动跌倒预防措施）
□年龄（6个月-3岁）1分 □使用麻醉药品 1分
□1分 对跌倒有自我应对的能力
环境因素：□4分 有跌倒史或者婴幼儿（≤3岁）安置在成人床上
烫
伤
评
□环境危险因素（周围电源、热水袋、暖手器、打火机、插座、热液容器、火焰、酸碱热源） 1分
□家属敏感度低 1分 □疾病因素：感受异常或无感觉（对温度） 2分
估
总分： 分 低危1分；中危2分；高危≥3分
高危（≥3分）启动烫伤高风险预防措施
精品
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□年龄（<3月）2分 □年龄（3月-1岁）1分 □喂养困难 1分 □疾病因素 1分
窒
息
评
估
高危（≥3分）启动窒息高风险预防措施
出院去向： □回家 □亲戚寄宿 □租借房 □旅馆 □当地医院 □社区医院 □福利院
□家属敏感度低 1分 □有呛咳、呕吐史 1分 □有窒息史 2分 □无窒息风险 0分
总分： 分 低危1分；中危2分；高危≥3分
出
院
评
估
特殊教育需求：□无 □有
资料来源：□患者 □父母 □其他 资料收集时间：
护士签名： 日期时间：
转运工具： □无 □轮椅 □平车 □救护车 □其他
转运监护： □无 □有

注：1、未成年人法定监护人顺序：（1）父母 （2）祖父母和外祖父母 （3）兄姐、关系密切的亲属或朋友
（4）父母单位或未成年人住所地的居委会或者村委会 （5）民政部门担任监护人

2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！



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