2016慢性咳嗽诊疗指南

2020年12月12日发(作者：耿宝昌)

2016慢性咳嗽诊疗指南

咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种 反射性防御动作，通过咳嗽
可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如
咳嗽可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱
发自发性气胸等。因此如果频繁 的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。
按其病程分为急性咳嗽时间<3周、亚急性咳嗽3~8周、慢性 咳嗽（8
周，胸片无明显病变）。急性咳嗽病因诊断相对容易，常见病因为普通
感冒和急性支气 管炎，以止咳化痰对症治疗、抗感染为主。


慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS[又称鼻后滴流综合征
（postnasal drip syndrome,PNDS）]、EB和GERC,这些病因占呼
吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~ 95%.其他病因较少见，但涉及面广，
不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性 咳嗽与
感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，
慎用口服或静脉糖 皮质激素。


（一）鼻后滴流综合征 UACS


1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间
接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要 表现的综合征被称为PNDS.由
于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美国咳嗽诊治指南
建议用UACS替代PNDS.


UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS

还常与咽喉部的疾病有 关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新
生物、慢性扁桃体炎等。


2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔
分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附 着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现
为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓
性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以
咽痒、阵发性刺激性咳嗽 为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异
物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2 ）体征：变
应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏
涕。非变应性 鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口
咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分 泌物。（3）辅助检查：
慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具
有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应
原检查有助于诊断。


3、诊断：UACSPNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，
症状及体征差异较大 ，且很多无 特异性，难以单纯通过病史及体格检
查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断 ，
并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。


4、治疗：依据导致UACSPNDS的基础疾病而定。


对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变

应性鼻炎；（2）普通感冒 。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产
生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组 胺药治
疗。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。细菌性鼻窦
炎多为混合性感染 ，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、
阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情 延长使用时间。内科
治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗 .


（二）咳嗽变异型哮喘 CVA


1、定义：CVA是一种 特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床
表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。


2、临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间
咳 嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。


3、诊 断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感
染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试 验阳性，以及支气管舒张
剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。


诊断标准： （1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）
支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率 >20%,或支气管舒张试
验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。

4、治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂
量糖皮质激素联合 支 气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，

或用两者的复方制剂如布地奈德福莫特 罗、氟替卡松沙美持罗，必要
时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。


（三）慢性嗜酸粒细胞性支气管炎 EB


1、定义：一种以气道嗜酸 粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，
气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反 应良好。


2、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，
干咳或咳少许白色黏液 痰，可在白 天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、
灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼
吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常无气道
高反应性的证据。

3、诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA,体格检查
无 异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（附件2）。具体标准如
下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干 咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正
常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰 流速日间
变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）排除其
他嗜酸粒 细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。

4、治疗：EB对糖皮质激素治疗反 应良好，治疗后咳嗽很快消失或明
显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次

250~500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周
以上。初始治 疗可联合应用泼尼松口服，每天10~20mg，持续 3~5天。


（四）胃食管反流病 GERC


1、定义：因胃酸和其他胃内容物反 流进入食管，导致以咳嗽为突
出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管 -支气管反射、食管运动功
能失调、植物神经功能失调 与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支
气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少 数患者还
与胆汁反流有关。


2 临床表现：典型反流症状表现为烧心 （胸骨后烧灼感）、反酸、
嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少
患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少
量白色黏痰。进食酸性、油腻食 物容易诱发或加重咳嗽。


3、诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 （2）24h食管
pH值监测Demeester积分 ≥12.70,和（或）SAP≥75%.（3 ）抗反流
治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如
胆汁反流）为 主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可
通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 .


对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，

具有以下指征者可考虑 进行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关
的咳嗽，如餐后咳嗽、 进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸
等反流症状。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病 ，或按这些疾病治
疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg,每天2
次） ，治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显着缓解，可以
临床诊断GERC。


4、治疗：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和
睡前进食， 避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）
制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉 唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃
索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘
立酮等。单用制酸剂效果不佳 者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗
时间要求3个月以上，一般需 2~4周方显疗效。对上述治疗 疗效欠佳
时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨
询相关专科医师 共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患
者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发 等问题，应严格把
握手术指征。