《咳嗽的诊断和治疗指南》

2020年12月12日发(作者：毛湘)
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《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案)
一、咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3 类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性
咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性
支气管炎、急性鼻窦炎、 过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气
管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性
鼻窦炎、哮喘等。 < br>3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸
片有明确病变者,如肺炎 、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明
显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢 性咳嗽
(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻
后滴流综合 征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性
咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内 科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、 支气管
内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

二、病史与辅助检查
1. 询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能
缩小慢性咳嗽的诊断范 围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供
的线索选择有关检查。
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注意咳 嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,
伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气 味及性状对诊断具有重要的
价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻
及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中
心性肺癌或支气管内膜结核。
相关辅助检查:
(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方
法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高 是诊断EB的主要指标。常采用超声
雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可
确定其性质,得出初步诊断, 指导经验性治疗和相关性检查。建议将X
线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变 特征
选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行
检查(见慢性咳嗽诊断 程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺
部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小 的肿物。高
分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
(3)肺功能检查 :通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道
阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等 。常规肺功能正
常,可通过激发试验诊断CVA。
(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查: 可有效诊断气管腔内的病变,如
支气管肺癌、异物、内膜结核等。
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(5)食管24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断
GERC最为 有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24h食
管pH值<4的次数、最长反流时间、pH 值<4占监测时间的百分比等6
项参数,最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录 反流
相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),明确反流时相与
咳嗽的关系(方 法参见附件2)。
咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气
雾溶胶颗粒 ,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为
咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激 发试验(方法参见附
件3)。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。
(7)其他检查 :外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾
病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE 测定有助于诊断变应性疾病
和确定变应原类型。

三、急性咳嗽的诊断与治疗 急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳
嗽常与鼻后滴流有关。当健康成 人具备以下4条标准时,可以诊断为
普通感冒:
(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热。
(2)流泪。
(3)咽喉部有刺激感或不适。
(4)胸部体格检查正常。
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普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。
(1)减充血剂:伪麻黄碱等。
(2)退热药物:解热镇痛药类。
(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。
(4)止咳 药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的
复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱 治疗,可有效缓解打喷嚏、
鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。

四、常见慢性咳嗽的病因及诊治
慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的 关键。多数慢性咳
嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感
染时,慎 用糖皮质激素。
(—)CVA
1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主 要临床表现,
无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。
2. 临床表现:主要表 现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽
为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或 加重咳嗽。
3. 诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效
缓解咳嗽 症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气
道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。
诊断标准:
(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
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(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。
(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮
质激素加β激动剂即可,很少 需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不
少于6~8周。
(二)PNDs
1.定义N Ds是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至
反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的 综合征。
2.临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、
口咽黏 液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。
有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发 咳嗽,但其他原因的咳嗽本
身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3. 诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性
鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管 舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性
鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。
血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样
分泌物。
慢性鼻 窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或
窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示 与接触特异性的变应原(例
如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,< br>可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。
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诊断标准:
(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。
(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,
所以在建立诊断以前应排除 引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有
的学者直接采用鼻炎鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用P NDs
的术语。
4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。
下列病因引起的P NDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂1)非变应性
鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。 (4)普通感冒。第一代
抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄
碱。 大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。
各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无 镇静作用的第二
代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应 性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松
(每鼻孔50μg次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1 ~2次。
色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg
次,每天3~4 次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有
效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较 长。
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抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌
物多时可采用鼻腔吸入糖皮 质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革< br>兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充
血剂3周;鼻用减充血剂1周 ;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效
果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
(三)EB
1. 定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是
慢性咳嗽的重要原因。
2. 临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一
般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天 或夜间咳嗽。部分患者对油烟、
灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气
道高反应性的证据。
3. 诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异
常发现,诊断主要 依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。
具体标准如下:
(1) 慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。
(2)X线胸片正常。
(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。
(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。
(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
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口服或吸入糖皮质激素有效。
4. 治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减
轻。支气管扩张剂治疗无效。
通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或
等效剂量的其他糖皮质 激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用
干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10 ~20mg,持续
3~7d。
(四)GERC
1. 定义:因胃酸和其他胃内容物 反流进入食管,导致以咳嗽为突出的
临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。
2.临床表 现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷
等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现 咳嗽症状及咽喉部症状。
临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。
咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
2. 诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或 进食后咳嗽,对提示诊断有一
定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过
动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP
表示(操作方 法详见附件3)。
钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳
嗽的相关关系。
诊断标准:
(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。
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(2)24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。
(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 < br>对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具
有以下指征者可考虑进行诊断 性治疗。
(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
(3)排除CVA、EB、P NDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流
治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC 。
5.治疗:
(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸< br>性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。
(2)制酸药:常选用质子 泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2
受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。
(3)促胃动力药:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十 二指肠炎或溃疡)
伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。
(5)内科治疗时间要求3 个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科
治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。

五、其他慢性咳嗽的
病因及诊治
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(一)慢性支气管炎(Ch
定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月, 并排
除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫
痰或黏液痰,加重期亦 有夜间咳嗽。
chB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者
中,ChB只 占少数。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳
嗽患者常被误诊为ChB。
(二)支气管扩张症
由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,< br>主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典
型病史者诊断并不困难,无典 型病史的轻度支气管扩张症则容易误
诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张 症
时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。
(三)变应性咳嗽(AC)
1. 定义 :临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺
药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为 哮喘、变应性鼻炎或EB,
将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系
及异同有待进一步明确。
2. 临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘 、
冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导
痰细胞学检查嗜酸粒细 胞比例不高。
3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。
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(1)慢性咳嗽。
(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。
(3)具有下 列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE
或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增 高。
(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗组胺药物和 (或)糖皮质激素治疗有效。4.治疗:对抗组胺药物治
疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7 d)口服糖皮质激素。
(四)感冒后咳嗽
当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈 ,临床上称之为感
冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延
不愈的咳 嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者
多表现为刺激性干咳 或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更
长时间。X线胸片检查无异常。
感冒后咳嗽 常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一
些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体 拮抗剂及中枢性镇咳
药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下
可短期 试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg泼尼松(或等
量其他激素)3~7d。
(五)支气管内膜结核
支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并< br>不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内
膜结核,其主要症状为慢性咳 嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,
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可伴有 低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干罗
音。X线胸片无明显异常改变,临床上容易 误诊及漏诊。
对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部
分患者结核 分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多,可发现
气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等 病变。CT特别是高
分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以
下支 气管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜
结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活 检阳性率高。
(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI 类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%~30%,
占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停
药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代
ACEIs。
(七)心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有 作者称为
习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病
因中占3%~10 %。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时
咳嗽消失,常伴随焦虑症状。
心理性 咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考
虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗 方法是暗示疗法,可以短
期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干
预 治疗,适当应用抗焦虑药物。
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(八)其他少见病因
如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。
六、慢性咳嗽病因诊断程序
慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:
(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。
(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。
(3)先检查常见病,后少见病。
(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临
床特征进行诊断性治疗,并根据 治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时
再选择有关检查。
慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下:
1.询问病史和查体,通过病史询问缩小 诊断范围,有时病史可直接提
示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。
2..X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明
显病变者, 可根据病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显
病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用ACE I,则戒烟、脱离刺激物的
接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下
一步诊断程序。
3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正
常、 激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。
4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一
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代H1 受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮
质激素。治疗1~2周症状无改善者,可摄 鼻窦CT或行鼻咽镜检查。
5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食< br>管pH值监测。无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗。
6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。
7.通过上述检查仍不能 确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做
高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、 支气管内膜
结核及左心功能不全等疾病。
8.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另 外部分患者可同时
存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时
合并其 他病因。七、常用镇咳药物
咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不
需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗,
镇咳药只能起到短暂缓解症状的 作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或
频繁咳嗽影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用
强力镇咳治疗。
enjoy the trust of 得到...的信任 have put trust in 信任 in trust 受托的，代为保管的
take ...on trust对...不加考察信以为真 trust on 信赖 give a new turn to 对~~予以新的看法 turn around round 转身，转过来，改变意见turn back 折回，往回走turn … away 赶
走……，辞退……，把……打发走，转脸不睬，使转变方向 turn to… 转向……，（for help）向……求助，查阅， 变成；着手于think through… 思考……直到得出结论，想通think of 想到，想起，
认为，对……有看法想法


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