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新生儿黄疸大病历—床

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-03 19:19

试管移植后怎么样容易着床-额温计哪个牌子好

2020年12月3日发(作者:宗衍)
入 院 记 录
姓名:*** 家长姓名:***
性别:男 家庭住 址:******
出生地:甘肃民勤 可靠程度: 可 靠
籍贯: 入院日期:2015-6-23-16:00
民族:汉族 记录日期:2015-6-23-16:30

主 诉:皮肤黄染20余天,部流脓半天。
现病史:患儿系第二胎,第二产,母孕期无特殊疾病史,无有 毒有害物接触
史,孕39
+5
周顺产,生于我院产科,分娩过程顺利,羊水
I I
度污染,无脐带绕颈,
胎盘无异常,无胎儿窘迫史,否认产伤史、窒息史(Apgar评分1 分钟9分,5分
钟10分),出生体重3500克,生后30分钟内开奶,母乳喂养,吃奶量正常。于入
院前20天(生后第3天)无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染,4-7天皮肤黄染逐
渐波及全 身,10左右黄染渐退,无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状;
第6天脐带结痂处有少量渗 血,在妇幼保健院产科就诊,给予稀碘液涂擦,嘱家属
每日做2次脐护,有异常及时复诊。入院前半天患 儿哭闹,黄疸加重,母亲发现患
儿脐部流脓,急来就诊,以“1、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎 ”收住。患
儿自出生以来意识清,精神反应可,食奶正常,体温正常,无嗜睡、惊厥、易激惹,
大小便正常。
流行病史:无明确肝炎病人接触史,无结核等传染病密切接触史,无外伤、手
术 史及输血史,无药物过敏史。
过去史:母孕期体健,无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间:生后 30
分钟内,按需哺乳。母乳喂养,排便时间:生后1小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。
个人 史:生于**妇幼保健院,第二胎,第二产,孕39
+5
周,自然分娩,无窒息
史,出 生体重3500克,1分钟阿氏评分9分,5分钟阿氏评10分。
家族史:父亲***,年龄26岁, 常年在本县区打工,身体健康,血型不详。母
亲***,年龄27岁,务农,血型B型,身体健康,非近 亲结婚。母妊娠期体健,孕
期无宠物接触史,无感染发热史,无药物过敏及服药史,无吸烟、吸毒及冶游 史。
母妊娠2次,同胞兄出生因先天发育畸形,放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾
病史及传染病史。
病史情况属实
患方签字: 签字人与患者关系: 签字时间:
体格检查
T 36.9℃ P 130次分 R 40次分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm
一般情况:神志清,弹足底反应灵敏,外貌足月儿,面色红润,呼吸平稳,哭声响
亮。
皮肤黏膜:全身面色黄染,无苍白、色素沉着,皮肤弹性好,皮下脂肪正常,
无水肿,无脱水征,无硬 肿,无出血点,无皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官:无畸形,前囟大小1.5cm
×1.0cm,平软,头发浓密,骨缝未闭1mm。
眼:瞳孔等大等圆,大小2mm,眼球灵 活,对光反射灵敏,巩膜黄染,结膜无
充血,无分泌物。
耳:外耳道无分泌物,无畸形,耳廓发育正常。
鼻:外鼻无畸形,有鼻翼煽动。
口腔:口唇青紫,无异味,黏膜光滑,无假膜及乳酪状物附着,无唇腭裂。
颈部:颈软无抵抗,气管居中,无胸锁乳突肌包块。
胸部:胸廓外形对称,无畸形。
肺部:
视诊:腹式呼吸为主,40次分,吸气三凹征(-)。
触诊:双侧呼吸动度对称,双侧语颤哭时无增强或减弱。
叩诊:呈清音,两肺对称。
听诊:两肺未闻及干湿性罗音。
心脏:
视诊:心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2cm
处。
触诊:心尖部无震颤,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约1cm。
叩诊:左浊 音界位于第四肋间乳线外1.2cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘
外约0.5cm处。
听诊:心率130次分,律齐,心音有力,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部:
视诊:外形平坦,无胃肠型及蠕动波,脐部有较多脓性分泌物,脐轮红肿,无
脐疝。
触诊:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,肝右肋下2cm,剑突下1.5cm,
质软,无触痛, 脾肋下未触及。
叩诊:无移动性浊音,无波动感,肝脾区无叩击痛,肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音4次分,腹部无血管杂音。
肛门及外生殖器:正常男婴式,无畸形,无肛裂、尿道下裂,睾丸已降。
脊柱及四肢:无畸形,肌张力正常,四肢温暖,肢端无发绀.
神经系统:四肢肌力、肌张力正 常。拥抱反射正常,握持反射正常,吸吮反射
正常,觅食反射正常。
实 验 室 及 器 械 检 查
暂缺
病历摘要
患儿***,男,23天,因“皮肤黄染20余天,脐部流脓1天”入院。患儿系第
二胎,第二产,足 月顺产,无窒息史,母孕期无特殊疾病史。于入院前20天(生
后第3天)无明显诱因出现颜面部皮肤轻 微黄染,4-7天皮肤波及全身,10左右黄
染渐退,第6天脐带结痂处有少量渗血,予稀碘液涂擦,每 日2次。入院前半天黄
疸加重,脐部流脓,急来就诊,以“1、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎” 收
住。查体:T 36.9℃ P 130次分 R 40次分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm
发育正常,意识清楚,反应灵敏,弹足底1次哭声宏亮,全身皮肤粘 膜黄染,巩膜
黄染,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率130次分,心音有力,节律
齐,心前区未闻及杂音,肠鸣正常。脐带未脱落,脐轮红肿,脐窝脓性分泌物,四
肢肌张力正常,末梢温 暖,吸吮、拥抱、握持反射正常引出。
入院诊断:
1、新生儿高胆红素血症
2、新生儿脐炎
医师签名:
签字时间:
首次病程记录
2015-6-23-16:00
患儿*** ,男, 23天,汉族,因“皮肤黄染20天,脐部流脓半天”于2015-6-23
以“1、新生儿高胆红素血 症;2、新生儿脐炎”收入院。
一、病例特点:
1、患儿男性,23天,生后3天起病 ;
2、生于***妇幼保健院产科,第2胎,第2产,孕39
+5
周,足月顺产,无 窒息
史,出生体重3500克,1分钟阿氏评分9分,5分钟阿氏评10分。无肝炎病人接
触史 ,母孕期体健。开始喂奶时间:生后半小时,按需哺乳。母乳喂养,排便时间:
生后1小时内。6小时内 已接种乙肝疫苗、卡介苗。
3、患儿为第二胎,第二产,孕39
+5
周,出生时羊水
II
度污染,无脐带绕颈,
胎盘无异常,无胎儿宫内窘迫史。生后3天无明显诱因出现 颜面部皮肤轻微黄染,
4-7天黄染波及全身,10左右黄染渐退,第6天脐带结痂处有少量渗血,予稀 碘液
涂擦,每日2次。入院前半天黄疸加重,脐部流脓,精神反应尚可,体温正常,无
嗜睡、惊 厥、易激惹,以“1、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎”收住儿科。
患儿排正常黄色软便,小便量 、色正常。
4、查体:T 36.9℃ P 130次分 R 40次分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm
发育正常,营养良好,体位自动。皮肤中度黄染,皮肤弹性、湿度正 常,无出血点,
无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常,无水肿,前囟1.5×1.0cm,张力正 常,
后囟0.5×0.5cm,无头颅血肿,无眼睑水肿,结膜正常,眼球正常,无眼球震颤,
巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大、等圆,对光反射正常,无鼻扇,口唇红润,口腔粘
膜光滑,咽部无充血, 耳外观无畸形。心肺无明显异常。腹部外观平坦,无胃肠型,
无蠕动波,腹式呼吸正常,脐带未脱落,脐 轮红肿,脐窝脓性泌物,无腹部静脉曲
张,腹壁柔软,无腹部包块,肝脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四 肢无畸形,活动
正常,关节正常,无下肢水肿,四肢末梢暖。睾丸已降,无鞘膜积液,无尿道下裂。肛门存在。膝腱反射正常,肌张力正常。吞咽反射正常,觅食反射正常,握持反射
正常,拥抱反射正 常,吸吮反射正常。
5、辅助检查未果。
二、拟诊讨论:
(一)新生儿高胆红素血症:该病诊断标准为:1.黄疸出现过早,常在24h
内出现;2.黄疸程度过 重,血清胆红素>205-257umolL;3.黄疸进展过快,血清胆红
素每日上升>85umol L;4.黄疸持续多久,足月儿>2周,早产儿>4周;5.黄疸褪而复
现,或再度进行性加重;6.血 清结合胆红素>26umolL。凡符合以上特点之一者可诊
断为病理性黄疸。故本诊断明确。
2、分析有以下原因可能
⑴新生儿ABO血型不合溶血病:本病是因母婴血型不合, 母亲的血性抗体通过
胎盘引起新生儿红细胞破坏,临床表现为生后24小时内出现黄疸并迅速加重,或< br>伴有程度不同的贫血、肝脾肿大,严重者出现核黄疸,诊断的主要依据是血清特异
性免疫抗体的检 查。该患儿不存在母婴血型不合,故不考虑本病。
⑵围产因素:主要包括母亲方面的因素,如疾病、药 物、年龄等,分娩方式,
新生儿方面的因素如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等因素,另因早产儿肝脏不成熟 ,
对胆红素代谢不完全,常引起高胆红素血症。上述因素均可增加新生儿高胆红素血
症的危险性 。
⑶感染因素:细菌和病毒的感染皆可导致溶血,从而引起胆红素增高,多见于
细菌感染所引 起的败血症、肺炎、脑膜炎等,临床表现除高胆外可伴随相应的临床
症状,该患儿吃奶好,无发热,精神 发应好,查体患儿有明显脐部感染,故目前不
能排外感染因素。
⑷母乳性黄疸:该病的主要特 点是新生儿母乳喂养后未结合胆红素升高,足月
儿多见,临床出现高胆红素血症,黄疸程度以轻度至中度 为主,重度较少见,患儿
血清胆红素一般在12-20mgdL之间,以间接胆红素升高为主,患儿的一 般情况良
好,生长发育正常,肝脾不大,肝功能正常。根据黄疸高峰出现时间可分为早发型
和迟 发型两类,如除外溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症,可考虑诊断
本病。
⑸原因不 明:在引起高胆红素血症的原因中,有25%为原因不明,排除上述病
因后可考虑为原因不明引起的高胆 红素血症。
2、新生儿胆红素脑病:未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引起脑损
伤及 中毒性脑病,胆红素脑病多于出生后4-10天出现神经症状,血清胆红素发生
域值是18-20mgd L。该患儿未出现拒乳、嗜睡、易激惹等相应神经系统症状,但仍
需注意本病可能。
(二)新生儿脐炎:患儿脐带未脱落,脐轮红肿,脐窝脓性泌物,该诊断明确。
初步诊断
1、新生儿高胆红素血症;
2、新生儿脐炎
医师签名:
诊 疗 计 划
2015-6-23-16:30
一、诊断计划:
1、 进一步检查
1.1 查血常规;
1.2 查肝功+心肌酶;
1.3 根据病情完善相关检查。
2、治疗计划:
2.1 光疗,监测微量胆红素变化;
2.2监护生命体征;
2.3 完善检查以明确诊断;
2.4抗感染;
2.5必要时静点白蛋白降低胆红素水平;
2.6 向家属交代病情;
2.7 对症治疗。
医师签名:
2015-6-23-18:00 医患沟通记录
今日就患儿病情同患儿家属进行沟通,具体告知以下内容:一、目前诊断:新
生儿高胆红素血症;2、新 生儿脐炎。二、目前治疗:1、抗感染;2、退黄;3、光
疗,监测微量胆红素变化,4、对症治疗;三 、进一步检查:1、查肝功进一步明确
黄疸指数;2、患儿母亲血型为“B型”,可以排外新生儿溶血。 四、并发症及后遗
症:1、新生儿黄疸要及时退黄治疗,否则将引起胆红素脑病而出现抽搐等并发症,< br>治疗后可留下永久性脑损伤,出现反复抽搐,语言、智力障碍等后遗症。2、患儿
脐窝有浆液脓性 分泌物,脐轮红肿,加重可形成局部脓肿,败血症,甚者可向周围
皮肤或组织扩散,引起腹壁蜂窝织炎、 皮下坏疽、腹膜炎、败血症、门静脉炎、以
后可发展为门静脉高血症、肝硬化;慢性脐炎时局形成脐部肉 芽肿,为一小樱红色
肿物突出、常常流粘性分泌物,经久不愈。在治疗中我们将尽力避免并发症发生,< br>需要家属配合我科治疗。患儿家属对以上谈话内容表示理解,愿继续在我科治疗,
请签字。
参加沟通人员:***主治医师,患儿父亲
患者家属签字:

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