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治疗婴儿湿疹的偏方重症流行性感冒诊断与治疗指南

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-11-25 18:29

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2020年11月25日发(作者:包承善)
重症流行性感冒诊断与治疗指南


一、 病原学
流感病毒属于正黏病毒科病毒。分为甲、乙、丙三型。

流感的流行病学特点为突然暴发,迅速扩散,从而造成不同程度的流行。
二、临床分型
1.单纯型流感。最常见。
2.中毒型流感。极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血(DIC)
等,病死率高。
3.胃肠型流感。除发热外,以呕吐、腹泻为显著特点,儿童多于成人。2~
3天即可恢复。
三、重症病例的临床表现
1. 流感病毒性肺炎:
季节性甲型流感(H1N1 、H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老
年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下 者,2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、
有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起 严重的病毒性肺炎,部分患者发生难治性低
氧血症。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎常可发展成急 性肺损伤(Acute lung
injury, ALI)或ARDS,病死率高。
2. 肺外表现:
⑴ 心脏损害: 心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶水平升高、< br>心电图异常,而肌钙蛋白异常少见,多可恢复,重症病例可出现心力衰竭。
⑵ 神经系统损伤: 包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功
能紊乱及急性感染性脱髓鞘性多发性神经根 神经病(吉兰-巴雷综合征,Guillain-Barre
syndrome)。
⑶ 肌炎和横纹肌溶解综合征: 在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭,
肌酸激酶水平升高。
危重症患者可发展为多器官功能衰竭(MODF)和DIC等,甚至死亡。

四、并发症
1. 继发细菌性肺炎: 发生率为5

15%。流感起病后 2

4天病情进一步加重,或
在流感恢复期病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、咳脓 性痰及呼吸困难,肺部可闻及
湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎 链球菌、金
黄色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin- resistant
staphylococcus aureus,MRSA)或流感嗜血杆菌等为主。
2. 其他病原菌感染所致肺炎: 包括衣原 体、支原体、嗜肺军团菌及真菌(曲霉菌)
等,对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时,应考虑到真 菌感染的可能。
3. 其它病毒性肺炎: 常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒
等,在慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者中
发生率高,并可使 病情加重,临床上难以和流感病毒引起的肺炎鉴别,相关病原学和血
清学检测有助于鉴别诊断。
4. 急性脑病合并内脏脂肪变性综合征(Reye综合征): 偶见于14岁以下的儿童,
尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。

1
五、重症流感判断标准

流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。

神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。

呼吸困难和或呼吸频 率加快:成人及5岁以上儿童

30次min;1岁~
5岁

40次 min;2~12月龄

50次min;新生儿~2月龄

60次min;

严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

少尿:成人尿量

400ml24hr;小儿尿量

0.8 mlk gh,或每日尿量
婴幼儿

200mlm
2
,学龄前儿
<< br>300mlm
2
,学龄儿

400mlm
2
,14岁 以上儿童

17mlh;或出现急性肾功能衰竭;

血压

9060 mmHg;

动脉血氧分压(PaO
2


60 mmHg或氧合指数(PaO
2
FiO
2


300mmHg;
⑺ X线
胸片显示双侧或多肺叶浸润影,或入院48小时内肺部浸润影扩大

50%;

肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速升高;

原有基础疾病明显加重,出现脏器功能不全或衰竭。
六、鉴别诊断
㈠ 普通感冒
㈡ 其他类型上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相 应部
位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
㈢ 下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合 并气管支气管炎时需与急性气管支气管炎相鉴别;
合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体 肺炎、支原体肺炎、
病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,
病原学检查可资确诊。
㈣ 其他非感染性疾病
流感还应与伴有发热,特别是伴有肺部阴影 的非感染性疾病相鉴别,如
结缔组织病、肺栓塞、肺部肿瘤等。
七、治疗
㈠ 抗流感病毒药物治疗
1. 神经氨酸酶抑制剂:对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有奥司
他韦(Oseltamivir)和扎那米韦(Zanamivir)。

2. M
2
离子通道阻滞剂:仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺(Amantadine)
和 金刚乙胺(Rimantadine)
3. 儿童用药剂量与成人不同,疗程相同。在紧急情况下,对 于大于3个月婴儿可以
使用奥司他韦。即使时间超过48小时,也应进行抗病毒治疗。
㈡重症病例的治疗

2
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。
一)呼吸支持: < br>重症肺炎是流行性感冒最常见严重并发症,可以导致死亡。大约有30%的死亡病例中
可见继发性 细菌性感染。常见的死亡原因有呼吸衰竭、难治性休克和多器官功能衰竭。
1.氧疗:
2.机械通气:
重症流感患者病情进展迅速。从患者出现首发症状到住院的时间为2

7 天,10%

30%住院患者在住院当天或者住院1

2 天内即转到重症监 护室(ICU)治疗。在这些重
症患者中,肺部是最常受累的脏器之一,表现为迅速发展的重症肺炎,出 现急性肺损伤
(ALI)或者进展为ARDS。在需要行机械通气的重症流感患者,可参照ARDS患者 通气的
相关指南建议进行。
⑴ 无创正压通气:对于NIV在2009年甲型H1N1流感呼 吸衰竭病例中的应用取得了
良好的效果和初步的认可。
⑵ 有创机械通气:如呼吸窘迫、低氧血症、常规氧疗和无创通气失败等具体标准。
⑶ 体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO):
二)循环支持:
难治性休克属于流感患者最常见的死因之一。流感患者的休克多见于感染性休 克,
但也可见于心源性休克。流感病毒对心脏的直接损害比较少见,但有报道流感病毒导致
心肌 炎和心包炎;流感病毒启动促炎因子释放,间接对心脏造成损害,使原有的心脏基
础疾病加重。在重症流 感病例,直接和间接的因素均可导致心源性休克。
1.感染性休克治疗:
⑴ 重视早期液体复苏。
⑵ 血管活性药物、正性肌力药物:
⑶ 对于依赖血管活性药物的感染性休克患者,可应用小剂量糖皮质激素。
⑷ ARDS并休克时,一是要积极地抗休克治疗,二是要高度重视液体管理, 在保证循
环动力学稳定情况下,适当负平衡对患者有利。
2.心源性休克治疗: 应遵循AB C原则,补充血容量,血管活性药物应用及正性肌力
药物应用,给予机械性辅助循环支持(如主动脉内球 囊反搏)。
三)肾脏支持:
流感重症患者中,肾脏也是常受累的器官,表现为急性肾功能衰 竭,多为肾前性和
肾性因素引起。急性肾功能衰竭让患者的死亡率增加10

60%。
合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉-静脉血液滤过或间断血液透析
治疗。 肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理。对血流动力
学不稳定患者,持续肾 脏替代治疗可能更有利。
四)糖皮质激素治疗:
糖皮质激素治疗重症流感患者,目 前尚无循证医学依据。对感染性休克需要血管加
压药治疗的患者可以考虑使用小剂量激素。在流感病毒感 染的患者,全身大剂量的激素
会带来严重的副作用,如继发感染和增加病毒的复制。因此,仅在动力学不 稳定时使用,
一般的剂量为氢化考的松200

300 mgd,甲基泼尼松龙80

120 mgd。儿童剂量:氢
化可的松 5

10 mgkg.d静点;甲基泼尼松龙1

2 mgkg.d静点。
五)其他支持治疗:
流感病毒除了累及肺、心和肾,还可能累及全身其他脏器系统,如脑膜和 神经肌肉等。此外,
炎症反应可导致多器官功能障碍综合征(MODS),也是患者死亡的主要原因。

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