吃甲鱼过敏怎么办一般腹股沟斜疝手术步骤修复术

2020年11月15日发(作者：邱霍泉)
一般腹股沟斜疝手术步骤修复术


[手术原则]
1.充分显露 切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。
2.高位结扎疝囊 在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。
3.仔细止血 沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。
4.加强腹壁 主要是 利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，
这是手术成败的关键 。术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。
根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现，证明加 强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢
内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口 ，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。形成
腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精 索。所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精
索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离， 然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。
并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外 ，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上，进一步
加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露 内环的途径有三种：一是要腹股沟部，二是经腹腔，三是经腹膜前。
临床上常使用两种方法。
[手术方法的选择]
修复腹股沟斜疝的手术方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、 有无复发等具体情况来选
择。常用的手术方法和操作特点如表26-1：
病人情况
婴幼儿先天性斜疝
儿童、青少年小型斜疝，腹肌无明显缺损
成人斜疝，腹股沟管后壁无缺损
手术方法和操作特点
经腹腔疝囊高位离断术
经腹股沟疝囊高位结扎术
精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)精索不移位，仅次联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁
精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bass ini)：精索移
位至腹内斜肌和腹外斜肌之间，再将联合肌腱缝于腹
股沟韧带上，加强腹股沟 管后壁
改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(McVay)：与上
法相同，但联合肌腱缝于 耻骨韧带上
精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted)：精索移位
至腹外斜肌外，联 合肌腱缝于腹股沟韧带上，腹外斜
肌腱膜重叠缝合
成人斜疝，腹壁轻度薄弱
老年人斜疝，复发性疝，腹壁重度薄弱
巨大斜疝，腹壁重度薄弱
表26-1 腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点
除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题：
1.成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。
2.成 人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等）或
其它全身性严重疾病（如肺原性心 脏病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，
均不宜手术治疗。
3.小儿的腹股沟斜疝很 多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突
未闭而发生的斜疝，约有40%在生后6个月左右可 以自愈，约有60%至2岁时自
愈。因此，直径在2cm以内的较小疝囊，均适于在1～2岁以后施行手 术。
4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时，应等皮肤病治愈后手术。
[术后准备]
1.明确诊断是斜疝还是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有无嵌顿或绞窄等。
2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病，
积极采取相应的防治措施。
3.术前排空膀胱。
[麻醉]
成人用硬膜外麻醉；小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。
[手术步骤]
（一）精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson）
1.体位、切口 仰卧位。自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节，作与腹
股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。
2.显露疝囊 切开皮肤后，最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下脂肪）。切开
此层时，可在术 野见到两条腹壁浅部动脉（即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段
的阴部外浅动脉），应一一结扎、切断， 防止不必要的出血，再顺切口方向切开
浅筋膜深层。
用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋 膜深层下面的结缔组织，显露腹外斜肌
腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潜行分离， 再用剪刀挑起
腱膜，顺纤维方向向上和向下剪开，以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹
股 沟神经。当向下朝外环剪开时，可用镊子插入外环，将其撑开，以免损伤经外
环通过的髂腹股沟神经。
用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘，用缠以纱布的示指在腱膜切缘
深面向两侧分离 。下外侧缘需分离到腹股沟韧带，上内侧需分离出腹内斜肌、腹
横肌游离缘和联合肌腱。分离过程中，注 意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下
神经和髂腹股沟神经。
将腹内斜肌、腹横肌用直角 拉钩向上拉开，显露精索和覆于其上的提睾肌。
在前方切开提睾肌，用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧， 就可看到精索。
仔细分离精索，注意其周围的组织，在精索的内上方寻找疝囊。有困难时，
可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切开。
3.高位结扎疝囊 欲求疝囊的高位结扎，首先必须将疝囊向上分离至内环
处。分离疝囊时，可用止血钳提起疝囊切开缘，并 用左手示指伸入疝囊作为支持，
再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离，逐渐将疝囊与精索等组织分开。如 粘连较
重，也可使用锐性分离。
向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时，即已分至疝囊颈以上。 在内环处应辨清附
近的组织结构。在疝囊内侧，常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。将手指经疝囊颈伸
入腹腔内，可触及腹壁下动脉在内环的内下方搏动。精索在疝囊的外下方，其中
的输精管常紧贴疝囊壁 ，分离时应避免损伤。然后用手指将疝内容物推入腹腔。
如果疝囊较小，可在颈部缝扎、切断；如 果疝囊较大，则可将疝囊游离缘提
起，并将疝囊颈尽量拉出。在颈部高位用4号丝线作荷包缝合[图3- 10]。扎紧
荷包缝线后，再行缝扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在缝线远端
1c m处切除疝囊。缝合时必须注意避免损伤精索和腹壁下血管，还应避免扎住腹
腔内脏器。如疝囊较大，可 不分离疝囊下半段，只在其中部切断后切除上半段，
保留下半段，以减少组织损伤和出血。最后将疝囊残 端推回腹膜外间隙。
4.修复腹壁 在精索不移位的情况下修复腹壁各层。
首先， 将上层精索轻轻向外下方拉开，用4号丝线间断缝合腹横筋膜的弧形
缺损，一般需3～5针，缝合后的内 环应使精索不受压迫，约能通过一止血钳尖
为准。缝合时需注意避免损伤内侧的腹壁下动脉及从腹横筋膜 深面穿出的精索外
血管和耻骨血管。
其次，将提睾肌切开缘作间断缝合后，用4号或7号 丝线从上方开始将联合
肌腱间断缝于腹股沟韧带上，针距1cm左右。待全部缝好后，自上向下依次将线
打结。腹股沟韧带上的针孔要浅而宽，以防损伤股动、静脉。几个针孔不要缝在
同一纤维束间， 以防拉紧后撕裂，影响修复后强度。缝合时还要注意避免张力过
大，影响愈合。
然后，将 两层腹外斜肌腱膜重叠，用4号丝线间断缝合。缝至外环时，需注
意保留能容纳一小指尖的间隙，以免新 形成的外环太小，影响精索内血液返流，
发生术后阴囊水囊，甚至造成睾丸萎缩。同时尚要注意勿将髂腹 下、髂腹股沟神
经和膀胱缝住。
5.缝合 仔细止血，必要时用温盐水纱布敷压创面，小 出血点均应一一结扎；
然后冲洗伤口，用细丝线间断缝合浅筋膜深层和皮肤。一般情况下不需引流。
（二）精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini）
手术开始步骤同精索原 位腹股沟斜疝修复术。仅在修复腹壁时将精索移至腹
内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，将联合肌腱缝至腹股沟 韧带上，以加强腹股沟管后
壁。修复时先用橡胶皮片将精索拉开，间断缝合腹横筋膜上的缺损。然后用4 -0
或7-0号丝线间断缝合联合肌腱和腹股沟韧带，自上向下约缝4～5针。先不结
扎，待全 部缝好后再自上而下依次扎牢。将精索放在腹内斜肌外面，间断缝合提
睾肌，再重叠缝合腹外斜肌腱膜， 外环处需能容纳一小指尖[图4-2]。最后缝合
皮下组织和皮肤。
（三）改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术——耻骨韧带修复术（McVay）
耻骨韧带是腹股沟韧带向后反折为陷窝韧带后，再向外延续至耻骨梳状线上
的韧带
⑴]。 McVay根据尸体解剖证明：联合肌腱和腹横筋膜的止点不在腹股沟韧
带，而在耻骨韧带，故修复时宜 将联合肌腱缝于耻骨韧带上。这样做的结果，可
使疝的复发率降低，修复后发生股疝的机会也少。但耻骨 韧带距股静脉较近，操
作比较困难。
手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。在修复时， 先拉开精索，将内环处
的腹横筋膜缺损间断缝合。然后在腹直肌前鞘纵行切开，减少缝合的张力。用左< br>手示指触及股静脉加以保护，再用4号或7号丝线间断缝合联合肌腱和耻骨韧带
3～4针。将精索 置于腹内斜肌外面，重叠缝合腹外斜肌腱膜后，依次缝合皮下
组织和皮肤。
（四）精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted）
此法的特点是将精索移至皮下，可利用 腹部的各层肌肉加强腹股沟管的后
壁，减少疝的复发。适用于年龄大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。
修复时，拉开精索，用细丝线间断缝合内环处腹横筋膜的缺损后，再用4-0
或7-0号丝 线将联合肌腱缝在腹股沟韧带上，最上一针不能缝得太紧，以免压迫
精索[图6-1]。然后将精索置于 腹外斜肌腱膜外面，再将腹外斜肌腱膜重叠缝合。
有时在精索自内环通出处尚需将腹外斜肌腱膜切口上端 另切一横行小口，切断部
分纤维，使精索不致受压。最后将精索置于皮下层，间断缝合皮下组织和皮肤。
（五）腹横筋膜修复术（Shouldice）
Shouldice手术最本质的部 分是修补内环口及腹股沟管底部的腹横筋膜。此
法主要适应于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的马裤疝 。
疝囊切除前的步骤同前。分离囊颈时必须达到内环口处，把内环口周缘的腹
横筋膜边缘 分离出来，在颈部行荷包缝合或贯穿结扎，切除疝囊远端，任疝囊残
端退缩回内环口内腹膜外间隙。此时 以解剖镊子或止血钳提起内环口内侧缘的腹
横筋膜，看到并向后推开腹壁下动脉及其它腹膜外脂肪组织， 向耻骨结节方向剪
开腹股沟管后壁的腹横筋膜。
首先提起腹横筋膜上侧瓣，分离其下的脂 肪层，继而提起下侧瓣，注意来自
腹壁下动脉的分支穿通该筋膜瓣走向提睾肌和精索，即精索外动脉，在 分支基部
予以切断、结扎。下缘筋膜瓣必须分离至其融合至腹股沟韧带深部处。充分止血
后，进 行腹横筋膜修补和内环重建。采用双对抗缝合技术，用4-0或7-0号丝线
从下端开始向上递行交叉连 续缝合。下外侧筋膜瓣重叠缝到上内侧瓣的深面，一
直缝达内环外侧缘，留下精索出口。
然后，将上内侧筋膜瓣的游离缘盖在外侧瓣上面，再把上瓣游离缘与下瓣同
腹股沟韧带深面融合处连续自 上向下缝到耻骨结节附近，与最初的一针缝线打
结，缝合针距2mm～4mm，以不同深度，缝成不平的 锯齿状，以增加强度[图7-3]。
完成腹股沟管后壁修复和内环口重建。
最后，把联合 肌腱和腹横肌腱膜（弓），缝合到腹股沟韧带上，以增强腹股
沟管后壁。精索置于腹外斜肌腱膜下，缝合 该腱膜。
[术中注意事项]
1.大出血 疝修复术中发生大出血会造成严重后果。 最常发生出血的3条血
管是闭孔动脉异常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股动、静脉。
造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时，缝针过深，穿破血管发生出血。
所以，在进行缝合时，一方 面应将被缝的韧带尽量提起，使之离开血管，另一方
面可用左手示指将股动、静脉向外推开。万一发生出 血，小的血管损伤可用压迫
止血。如压迫无效，可扩大显露范围，予以结扎（固有交通支，不会发生组织 血
运障碍）。但大的血管损伤时，则需及时扩大切口，暂时压迫出血的上、下血管，
然后用3- 0丝线修复血管破口。万不得已时，才考虑采取结扎方法。此外，由于
阴囊组织疏松，即使是细小的出血 点也不易自行止血，以致形成血肿。因此，操
作中无论大小出血点均应仔细结扎。
2.下腹壁神经损伤 下腹壁神经分布较密，切开腹壁各层时应避免损伤。一
旦切断，宜将断端结扎，以防营养血管渗血。
3.输精管损伤 对年轻男子，可考虑术中即行输精管吻合术。
4.睾丸血运损伤 睾丸 的供应血管较多，主支是来自腹主动脉的精索内动脉
（即睾丸动脉）。此外，尚有精索外动脉、输精管动 脉、膀胱下动脉、前列腺动
脉和阴部动脉[图8]。这些动脉互有交通支相连，故一般不易发生睾丸缺血 和坏
死。即使如此，在疝修复术中，如精索与疝囊有紧密粘连，分离过程中仍应避免
损伤精索的 小血管。此外，尚应注意在缝合精索通过的内、外环时，不要缝得过
小，以免造成精索绞窄。
5.腹腔脏器损伤 疝的修复手术过程中，最易损伤的腹腔脏器是肠管。可能
在切开疝囊时切破肠管，或 在结扎疝囊时将肠管扎住，所以在进行这两个步骤前
要认真检查，采用预防措施，避免损伤。膀胱也易被 伤，特别是儿童的膀胱位置
较高，疝囊距膀胱较近，分离疝囊或缝扎囊颈时更易受损伤，必须注意避免。 如
不能确定疝囊或膀胱时，可先试作穿刺；如还不能确定，即应改经腹腔途径辨别。
术中一旦发 生内脏损伤，均应及时修复处理。
6.腹横筋膜双对抗缝合应在交叉不整齐的平面和深度上进行， 最后形成一锯
齿状缝线，以增加强度，避免撕裂。
[术后处理]
1.保护伤口，防止尿液湿污。局部压纱袋12～24小时，并托起阴囊预防血
肿。
2.防止造成腹内压增高的因素。如控制咳嗽，防止便秘等。
3.术后2～3日下床活动，1周后拆线，半月后作一般劳动，3个月后可作重
体力劳动。
[术后并发症及处理]
1.全身并发症 疝修复术后常见的全身并发症有肺炎、肺不张、下肢血栓 性
静脉炎、泌尿系统感染等，均应在术后注意防治。
2.切口皮下（或阴囊）血肿 多因 术中止血不彻底所致。小血肿可以穿刺抽
出；如发现血肿逐渐增大，应在手术室无菌操作下重新拆开缝线 ，仔细止血。不
然，常因阴囊组织疏松，血肿继续增大，以致造成切口感染，影响愈合。
3.切口感染 术后如感觉切口跳痛，全身发热，就应及时检查。如发现切口
感染，除全身使用抗生素外 ，局部还需视情况考虑拆线引流。
4.睾丸鞘膜积液 常发生在疝囊下半段未切除的病人中，术中 可将下半段疝
囊口敞开，以减少发生积液的机会。如果发生，可小心穿刺抽液处理。
5.复发 疝的复发大多是疝囊颈部没有做到真正的高位结扎和内环口腹横
筋膜缺损未修补，也有一部分 是因为腹股沟管后壁缝合不牢所致。这些都应在第
1次手术时注意操作，以免复发。此外，病人年龄较大 、一般情况不良、术后有
并发症等，都是造成复发的因素。