油动遥控车门诊病历模板

2020年10月31日发(作者：伍绍祖)
门诊病历模板
1 急性上呼吸道感染
主诉 流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症
状加重，来诊。
体检 查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左右清音，
呼 吸音清。心率：85次分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，
心包摩擦音。 腹部平坦，无压疼。
2上感1
主诉 鼻塞，流涕，咳嗽3天
现病史 患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检 双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次分，心律齐，未闻及杂音.
3 上感2
主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽
搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药< br>物过敏史。
体检 一般情况可，体温37。心率80次分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐 窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物 ，
咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
4 上感3
主诉 流涕咽疼2天
现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检 心率：85次分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼
吸音清.
5 上感4
主诉 流涕咽疼2天
现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶 心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自
服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检 心率：95次分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
6 急性上呼吸道感染（新生儿）
主诉 发热1小时
现病史 家长代诉：患儿1小时前无明 显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.
腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检 体温:38.0℃，呼吸:21次min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼 窝
无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95
次 min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，
神经系统检 查阴性(-)。
8 急性支气管肺炎（小儿）
主诉 发热2天
现病史 （家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药
物无效来诊。
体检 心率：105次分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两
侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。，腹部，平坦。
9 急性支气管炎1
主诉 咳嗽10余天
现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无 发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无
头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。
体检 心率：70次分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
10 急性支气管炎2
现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物
治疗无效，今来诊。
体检 心率：110次分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
11 急性支气管炎3
主诉 发热、咳嗽、胸疼5天
现病史 5天前无明显诱因出现发烧、 咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间
盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时 疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不
详）,无效来诊.
体检 心率：100次分， 心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,
左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
12 急性支气管炎4
主诉 反复发热、咳嗽5天
现病史 患儿5天前无明 显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，
曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于 今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，
有痰，无气促。
体检 肺：呼吸正常 ，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下
界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、
哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左 锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92
次分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
13 慢性阻塞性肺疾病
主诉 咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天
现病史 2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院
拍胸片，间断服用氨茶 硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。
体检 T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无 发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，
扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。 桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心
率86次分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。
14 慢性肺源性心脏病
主诉 心绞痛
现病史 经上级医院诊断为肺心病、 心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪
激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检 血压：13080mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统
（-）
15 肺炎
主诉 畏寒发热咳嗽1周
现病史 1周前，因旅途劳累加之受凉， 出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治
疗后，仍时有发热，体温波动在37.5-- 38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检 体温:℃，脉搏:次min，呼吸:次min，血压: BPmmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄
染、 皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度
均等。双肺呼吸音 粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。
16 支气管哮喘
主诉 反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史 患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平
喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。
体检 血压：13080mmHg，呼吸；18次分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏
博动，腹部触诊正常，神经系统（-）
17 鼻出血
主诉 左侧鼻腔反复、间断出血3天
现病史 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左 侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔
后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不 伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外
伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史 。
体检 鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向
左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜
光滑，鼻甲 不大，无异常分泌物。
17 鼻腔异物
主诉 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
现病史 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷
嚏 流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
体检
鼻外观正常，右 侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异
物，左鼻腔正常。
18 鼻中隔偏曲
主诉 双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
现病史 四年前开始 出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧
鼻出血。上述症状感冒后加重，曾 在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无
明显好转。
体检 鼻腔粘膜慢性充 血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，
对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见 脓性分泌物。
19 变应性鼻炎
主诉 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
现病史 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔
痒 ，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不
伴有头痛发热等 症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发
作，春秋季节明显季。有青霉 素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾
病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
体检 双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
20 急性鼻炎
主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不
适、头痛。
体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
21 急性扁桃体炎
主诉 发热、咽痛伴吞咽痛3天。
现病史
患者发病来伴头痛 、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高
血压、糖尿病”史，无“风湿性 心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检 一般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对 称无畸形，外耳道无红肿，双鼓
膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜 无充血，双下鼻甲
无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏 膜明
显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋
巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一
1.0X2.0c m肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
22 急性化脓性鼻窦炎
主诉 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性 涕，鼻涕难以擤尽，右侧
鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检 右 侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出
鼻腔脓液，见右侧中鼻 道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压
痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
23 急性会厌炎
主诉 咽痛5小时
现病史 患者因着凉，今天晨起时自觉 咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患
者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒 。没有发热，没有呼吸困难。
体检 T 38°C P100次分 R34次分 B.P 13080mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无
穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕 无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔
较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血 少量淋巴滤泡增生。无声嘶，
无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大 淋巴结，颈部各
区无肿胀压痛。
24 急性咽炎
主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检 一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标
志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿
大，鼻腔内无 新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充
血，咽后壁淋巴滤泡红肿， 双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：
会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿 胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm
肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
25 慢性单纯性鼻炎
主诉 间断性双侧鼻堵二年余。
现病史 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，
不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
体检 双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中
隔无明显偏曲。
26 慢性咽炎
主诉 咽部异物感1月。
现病史 发病来有时轻度咽痛、咽 部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：
无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家 族史。
体检 一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无< br>压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无
新生物 及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋
巴滤泡明显增生，咽 侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常， 双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：
未及肿大淋巴结。
27 咽异物
主诉 食鱼后咽部异物感3小时
现病史 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，
吞咽时刺痛感加剧。
体检 双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁
状 窝等部位未见异物。
28 急性化脓性中耳炎
主诉 右耳痛3天伴流脓1天
现病史 3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，
听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。
体检 右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳
道清洁，鼓膜正常。
29 急性外耳道炎
主诉 挖耳后右耳剧痛一天。
现病史 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。
体检 右耳屏压痛（＋ ），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无
分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。 左耳（—）鼻、咽、喉（－）。
30 急性外耳湿疹
主诉 左耳痒伴流黄水3天
现病史 3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不
粘 ，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2
年前患过荨麻疹 。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。
体检 耳廓及耳道皮肤糜烂、渗 出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体
及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着 分泌物及上皮屑。
31 良性阵发性位置性眩晕
主诉 眩晕2天
现病史 患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次
发作持续40秒左右。 伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往：3个月前类似发
作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过
敏史。
体检 一般情况可，神清、精神可。Bp：13090mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜< br>标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（-）
声 导抗（-）OAE（-）ABR（-），前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜
伏期3 秒，持续时间20秒，有疲劳。
32 慢性外耳道炎
主诉 双耳骚痒三月。
现病史 三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。
偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。
体检 双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁 附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。
鼻、咽、喉（－）。
33 梅尼埃病
主诉 眩晕、呕吐，伴有头胀1小时
现病史 4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、
呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。 口服眩晕停等药物缓解，以
后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作 1小时。既往：
否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
体检 一般情况 可，神情、精神可。Bp：13090mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜
标志清楚，完整，无 充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。电测听：低频下降型听力曲
线，骨导下降：PTA45dB。 重振、阈上听功能试验（+）
声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图：－SPAP>0.38 OAE：耳蜗功能中度
受损 ABR：潜伏期（-），阈值65dB 甘油实验（+） 前庭功能试验：右侧前庭功能减退。
34 外耳道异物
主诉 右耳内突然剧痛及响动10分钟
现病史 10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐
惧。无药物过敏史。
体检 右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内
响 动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。
35 先天性耳前瘘管
主诉 左耳前肿痛3天。
现病史 患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无 红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十
年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转 。此后间断反复发作左耳前肿痛，
共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热 及头痛，消炎治疗（具
体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不 伴发烧，
颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。
体检 左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，
有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，
无充血、 凹陷、液平。颈淋巴结未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－）
36 耵聍栓塞
主诉 双耳听力减退2天
现病史 2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前 变小。双
耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。
体检 双侧耳 道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮
肤完整，无溃烂及上皮堆积。 双耳鼓膜完整。