病例分析 胃食管反流病

2020年10月26日发(作者：宗灏)

第三章 病例分析——胃
食管反流病

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概念
胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反
流 性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。


临床表现
GERD的典型症状为烧心，反流。
1.反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。
2.反流物刺激食管引起的症状 ：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。烧心为GERD的特征
性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、 平卧发生较多。吞咽困难多为间歇性发生。
反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。
3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。
4.并发症： ①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血

实验室和辅助检查
1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。但是NERD一般无特异性的 变化或者仅有
极轻微的变化。

小时食管pH监测：确诊酸反流的重要手段， pH＜4的百分时间对诊断病理性反流最
具价值。但阴性结果不能除外GERD的诊断。
3.食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。食管下段静息压如＜6mmHg易致反流。
4.食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关。
5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。

诊断
（1）有典型症状烧心、反流，内镜 发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。
无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可 确立。
（2）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PP I
试验性治疗结果进行综合分析。

鉴别诊断
1.贲门失弛缓症 ：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病
程长。食管吞钡可见“鸟嘴征”。食 管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
2.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，胸痛 ，反流，呕吐，一般病程较短，X线钡餐
检查，食管镜+活检可明确。
3.食管瘢痕狭窄 ：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现，钡餐显示食管不规
则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。 内镜检查可明确。
4.其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病史 、临床
表现、辅助检查不难鉴别。

进一步检查
消化内镜检查、 24小时食管PH／胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡检查、胸部增
强CT检查、食管脱落细胞检查等 。

治疗原则
一、一般治疗
1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；
2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；
二、药物治疗
1.抑酸治疗
2.促动力药
3.胃黏膜保护药
4.维持药物治疗
三、内镜治疗
四、外科手术治疗
五、并发症的治疗

◆题例
病例摘要：患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1月。餐后明显。主要有胸骨后不
适感。胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm，不融合。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
初步诊断：反流性食管炎
诊断依据是：
患 者中年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明显。内镜检查可及食
管黏膜糜烂，但无肿瘤 证据。
2.鉴别诊断
（1）贲门失弛缓症：可有反酸，烧灼感，但常有间歇性吞咽 困难，食管吞钡可见“鸟
嘴征”，食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
（2）食管癌：多表现为进行性吞咽困难伴胸痛，反流等，内镜检查可发现占位性病
变，病理检查可证实 。
（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表现，但钡餐可显示胃疝入胸腔，结合胃镜大多
可明确。
3.进一步检查
可行消化道造影，食管测压，PPI实验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步
除外其他疾病。
4.治疗原则
一、一般治疗
1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；
2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；
二、药物治疗
1.抑酸治疗
2.促动力药
3.胃黏膜保护药
4.维持药物治疗