妊娠高血压综合症医学–破伤风

2020年10月25日发(作者：蒋南翔)
破伤风梭状芽孢杆菌

来源：医学之声

破伤风是破伤风梭状芽 孢杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生
毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异 性感染。在我国并没有破伤风防治相关指南，下面医学
之声小编结合相关文献，和大家一起探讨这个疾病 的预防。

破伤风芽孢杆菌普遍存在于生活中，灰尘、土壤、铁锈、人或动物的粪便中均可 发现它的存
在，传播方式主要是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见是外伤、烧烫伤，此外不洁接生< br>的新生儿、手术器械消毒不严等目前相对较少。

对于损伤重、伤口小而深的创口极易 形成厌氧环境，有利于芽孢杆菌的生长和繁殖。破伤风
杆菌是厌氧菌，在无氧的条件下或伤口较深并伴需 氧菌感染的情况下容易生长繁殖(需氧菌
消耗氧气后厌氧菌容易繁殖)。

两种不同的免疫保护方式

被动免疫

我们常说的注射破伤风针 。通过注射抗破伤风球蛋白获得保护抗体的方式被动免疫，包括破
伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球 蛋白（TIG）。

TAT通常为破伤风类毒素免疫的马血浆，经酶消化和盐析等工艺制成， 因而过敏性反应为其
通常的不良反应，据国内有关文献报道，TAT脱敏注射过程中约%的患者发生过敏 性休克。
美国等一些发达国家已很少应用。但因其价格便宜在发展中国家仍广泛应用。
虽TIG制备复杂、价格相对较高，但是TIG具有使用安全、临床易操作性、过敏反应发生率
低（ 文献报道约为%）、中和毒素作用强等优点,保护预防作用持续时间比TAT长,因此TIG在
单独发挥 被动免疫、被动—主动保护作用优于TAT，值得推荐使用，这也是国际上普遍采用
TIG代替TAT的 原因。

作为一种被动免疫其免疫作用维持时间较短，TAT约为2-4天，TIG约2-3 周。此后抗体水平
下降，身体不再受到保护。因此，应用一次破伤风抗毒素或免疫球蛋白，并不能带来持 久免
疫力。

主动免疫

是通过主动免疫获得保护，它是指通 过注射破伤风类毒素（TT），诱导机体自身产生抗体获
得保护的方式。医学上的破伤风疫苗是指破伤风 类毒素制剂，是类毒素而不是抗毒素。大家
常说的小儿百白破疫苗里的“破”即指破伤风类毒素。他是用 破伤风杆菌经减毒加工处理后
制成的,注射到人体10天后产生抗体，2～3月内抗体逐渐增加，并维持 滴度较高水平，这样
人体才会产生常达10年左右的自动免疫力,但不能产生终身免疫,且需定期强化免 疫。若在注
射TT后人体尚未产生抗体或其他导致循环抗体水平不足ml时，伤者存在感染破伤风威胁，
此时还需注射TIG或TAT，促使伤者的被动免疫与主动免疫衔接,以获得紧急免疫预防保护。
另外，破伤风类毒素强化免疫不易过于频繁注射,以免增加不良作用。

儿童出生后百白 破疫苗必须连续注射3针。18个月龄加强注射百白破疫苗。6岁的儿童改注
射白破二联制剂疫苗，至此 抗体可以维持10年。如果每5~10年或者伤后皮下注射类毒素，
即可快速产生抗体，一般无需被动免 疫。

两个误区

破伤风针应当在受伤后越早注射越好，一般不超过2 4小时，但超过后仍有注射价值（因为
虽然破伤风24小时内即可发病，但潜伏期可为一周或更久）。其 实破伤风感染后发病的潜伏
期为6～12d，根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗 毒素，都能起到预
防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此我们不能把24小时作为一个教条的界限， 临床
上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用。
< br>对于某些非外伤性的损伤，例如肛周脓肿、结肠穿孔等，临床医生很少考虑到其有破伤风杆
菌感染 的可能。其实，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外。肠道破裂造
成的腹腔及手术切口 污染，若病史较长，污染重，就可能发生破伤风杆菌感染。这些患者应
该应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白 ，同时要接种破伤风类毒素疫苗，促使其产生长期抗体。

破伤风正确预防建议

因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，临床上较深的污染的伤口特别是泥土污染的伤口或被铁锈类< br>铁器扎伤时应考虑打破伤风针。一般来说，只是划伤表皮，或者伤口不深，较干净，只要做
好清创 ，一般可以不打破伤风针。

对接受或完成全程免疫接种或加强免疫的患者：

(1) 、若全程免疫或加强免疫未超过10年，此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表
浅、清洁、无异物或坏死组织时，原则上可以不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污
染不洁、有大 量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，可以予以加强注射1针破伤风类毒素
以提高体内抗体水平；如清 创满意也可不予加强。

(2)、若全程免疫或加强免疫超过10年，此时部分患者体内抗 体水平下降至保护水平以下。
所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素促使身体快速恢复抗体水平，以 达到长期保护。
（注：如果时间过长、体内抗体水平比较低，感染破伤风可能性大这时候我们也可以考虑 使
用TAT或TIG）

无免疫、免疫不全或免疫史不清，认为无抗体保护患者：

(1)、当伤口较小、表浅、清洁：认为感染破伤风可能性不大，有时间让自身产生保护性 抗
体时，应1个月注射1针破伤风类毒素，共3针，促使身体产生主动抗体达到长期保护；

(2)、当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，认为破伤
风 感染可能性比较大、不适于自身产生保护性抗体，此时需要注射破伤风抗毒素(TAT或TIG)
予以短 时、快速保护，同时注射破伤风类毒素3针促使身体产生主动抗体达到长期保护。

关于孕妇用药

针对孕妇，TAT或TIG毒理作用不明，需慎重。但破伤风类毒素 是安全的，一般来说，使用
方法同常人。而对于预防新生儿破伤风，如果孕妇过去接种过破伤风类毒素， 只要在妊娠早
期，最迟在分娩前3周，注射一针破伤风类毒素即可，抗体可以通过胎盘使胎儿也获得这种
保护性抗体，如果孕妇过去没有注射过破伤风类毒素，则应在首次注射后4周，再注射一针，
以 作加强。

TAT使用注意事项：

使用抗毒素须特别注意防止过敏反应 。注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡
本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹 或血管神经性水肿等病史，或对某种物质
过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应 的发生。

（1）过敏试验：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（抗毒素加氯化钠注射液） ，在前掌侧
皮内注射，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗< br>毒素。如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，
必须用 脱敏法进行注射。如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、
喷嚏等，则为强阳性 反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好
抢救准备，一旦发生过敏休克，立 即抢救。

无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休克的可能。为慎重起见，可 先注射小
量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。
< br>（2）脱敏注射法：在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮
下注 射，每次注射后观察30分钟。第1次可注射10倍稀释的抗毒素，观察无紫绀、气喘或
显着呼吸短促、 脉搏加速时，即可注射第2次，如仍无反应则可注射第3次，如仍无反应即
可将安瓿中未稀释的抗毒素全 量作皮下或肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第
1次注射量和以后的递增量适当减少，分多 次注射，以免发生剧烈反应。

参考文献：
1.杨贵博,王传林.破伤风预防现 状及常见误区[J].创伤外科杂志,2014(1):94-96. 2.破伤风抗
毒素使用说明书