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2020年10月24日发(作者：管彤)
促甲状腺激素的检测及其临床意义
促甲状腺激素（TSH）是调控甲状腺细胞生长和甲状腺激 素合成及分泌的主要因
子，由垂体促甲状腺素细胞合成和分泌，并受甲状腺激素的负反馈性调节。甲状< br>腺功能改变时，TSH的波动较甲状腺激素更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲
状腺轴功能的 敏感指标。因此，通过检测血TSH水平可以反映甲状腺功能状态，
有助于甲状腺疾病的筛查、诊断、治 疗效果评判和预后判断。然而，由于早期建
立的放射免疫法检测TSH含量只能确定正常范围的上限，临 床上仅仅可以作为甲
状腺功能减退症的诊断依据。20世纪80年代后期，随着实验技术的迅猛发展，< br>免疫放射分析法、化学发光免疫分析法及时间分辨免疫荧光技术的建立和运用，
使得TSH检测的 灵敏度显著提高，单一检测TSH水平已成为临床上开展甲状腺疾
病筛查、诊断和治疗随访的有效工具。
一、 TSH的特性与检测方法
TSH是糖蛋白类激素，由腺垂体合成分泌 ，分子量约为28000道尔顿，由α和
β亚基非共价键结合组成。其α亚基与腺垂体分泌的卵泡刺激素 （FSH）、黄
体生成素（LH）以及胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素（hCG）的α亚基相同，而
β亚基彼此不同，从而具有不同的结合特性和生物学活性。
TSH受促甲状腺激素释放激素（TRH ）刺激，在24小时均呈脉冲式分泌，正常分
泌的脉冲幅度均值为0.6μUml，频度为11.8小时 。正常人TSH的分泌有节律
性，高峰出现在午夜10时至凌晨4时之间，失眠可增加其峰值，而睡眠则 降低
其脉冲。不仅如此，TSH的分泌尚有季节性变化，春天TSH浓度降低30%。TSH
在 血中不与蛋白相结合，正常浓度是1~2ngml，其生物半衰期为90~130分钟，
据此推算垂体分 泌率是110μg日。鉴于血清TSH含量为对数正态分布，平均约
1.3~1.4mUL，其正常低限 为0.3~0.5mUL，高限为3.9~5.5mUL。若除外甲状腺
过氧化酶抗体（TPOAb）阳 性患者，TSH正常上限则有所降低。排除抗体阳性患
者后，老年女性TSH水平亦轻度下降，可能与隐 袭性结节性甲状腺肿具有一定程
度的功能自主性有关。
控制TSH合成和释放的因子主要包括 垂体促甲状腺素细胞内T3水平和TRH。前
者控制垂体促甲状腺素细胞合成TSH mRNA，后者调 节TSH的糖基化、激活和释
放。血循环中甲状腺激素水平可以负反馈调节TSH的合成和释放。此外， 某些药
物和激素如生长抑素、多巴胺、多巴酚丁胺、多巴胺激动剂、糖皮质激素和苯妥
英等也可 抑制TSH分泌。在急、慢性疾病活动期，TSH分泌受抑制，疾病恢复期
TSH水平可恢复正常。 < br>临床上最早建立的TSH检测方法是放射免疫分析法（RIA），检测的灵敏度有限，
仅能确定正 常范围的上限，无法区别甲亢患者和正常个体。20世纪80年代后期
建立了免疫放射分析法（IRMA ）测定TSH，使其最低功能检测限降至0.1~0.2mUL，
以此方法检测TSH，约有96%以上 的甲亢患者低于正常低限，可取代TRH兴奋试
验。但由于IRMA常使用鼠源性抗体，当患者体内存在 异嗜性抗鼠免疫球蛋白抗
体时，可形成信号抗体与固相间的假性桥联导致血清TSH水平异常升高。通过 封
闭非特异性鼠免疫球蛋白可以预防本方法中TSH的假性上升。晚近，化学发光免
疫分析法（ ICMA）的出现将TSH测定的敏感度进一步提高至0.01~0.02mUL。与
IRMA相比，I CMA具有以下优势：1）有助于区分甲亢患者和甲状腺功能正常的甲
状腺病态综合症状态（ESS）； 2）有助于精细调整甲状腺激素抑制治疗的药物剂
量；3）有助于明确亚临床甲状腺疾病的严重程度；4 ）方法简便，快速可靠，且
避免了放射污染。近年来，时间分辨免疫荧光分析法（TRIFMA）的问世 又克服了
酶标记物不稳定、化学发光标记仅能一次发光及荧光标记受多因素干扰等缺点，
非特异 性信号几乎可以忽略不计，其分析检测限和功能检测限分别为0.001 mUL
和0.016 mUL 。但是，临床上尚无必要使用TRIFMA，因为有研究发现，即使服
用100цgT3，4次天，诱导 的医源性甲亢患者，其TSH水平最多降至
0.001~0.01mUL，尚在ICMA的功能检测范围 之内。由于ICMA和TRIFMA较IRMA
的灵敏度显著提高，故称超敏TSH（uTSH）。但必 须指出，不论TSH测定的灵敏
度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后 判断或
治疗决策。例如，中枢性甲状腺功能减退患者使用甲状腺激素替代治疗时，就必
须检测F T4来调整剂量，此时TSH检测的结果并不可靠。
二、 TRH兴奋试验的价值
TRH兴奋实验即静脉注入200~500цg TRH，测定0、10、20、30分钟血清TSH< br>含量，正常反应是TSH升高8~10倍，高峰出现在TRH注射后20~30分钟。甲状
腺性甲 亢患者TRH兴奋后TSH反应迟钝或缺如，甲减患者则过度反应。在早期使
用RIA测定TSH含量时 ，TRH兴奋试验是一种有效的诊断性试验以区分甲亢患者
和正常个体。虽然此后IRMA测定TSH可 以达到上述目的，但TRH兴奋试验仍可
用于某些患者以评估TSH被抑制的程度。例如，对于住院的病 重患者，TRH刺激
后TSH的低平曲线提示甲亢，而ESS患者可有TSH对TRH刺激的反应性。但 是，
ICMA方法的建立，使得垂体-甲状腺轴功能正常的患者无需再进行TRH兴奋试验。
E SS时TSH水平一般>0.02mUL，而甲亢时TSH常<0.02mUL，TSH对TRH的反应
性与基础TSH水平成比例。尽管如此，对于未治疗的中枢性甲减患者，TSH对TRH
的反应表现为迟 钝或缺失，与其基础水平不成比例，此时TRH兴奋试验有一定临
床价值。
三、 TSH检测的临床意义
1、甲状腺疾病的筛查
随着血清uTSH检测方法的建立，单一检测 TSH水平已能初步反映甲状腺功能状
态，因此已有国家开始运用这种方法进行人群中甲状腺疾病的筛查 ，尤其是亚临
床甲状腺疾病，以便早期发现并及时治疗这类疾病。例如，美国甲状腺协会建议
3 5岁以上人群每5年筛查一次，美国内科医师学会建议50岁以上女性进行筛查，
美国妇产科学会建议高 危女性19岁以上需要筛查血清uTSH。虽然在人群中普查
TSH水平以发现甲状腺疾病的益处尚存争 议，但对于易患甲状腺疾病的高危人群
而言却是十分必要的。目前认为，这些人群主要包括：接受锂盐、 胺碘酮或细胞
因子治疗的患者、颈部放射线照射者、其它自身免疫病患者、高胆固醇血症者、
睡 眠呼吸暂停综合症患者、抑郁症及老年痴呆患者。
但是，值得注意的是，单一测定TSH在筛查甲状腺 疾病时具有一定局限性，它无
法提示下丘脑或垂体病变引起的甲状腺疾病。例如，中枢性甲减患者TSH 水平可
以降低、正常或轻度升高，甲状腺激素抵抗综合症或垂体TSH瘤患者TSH含量可
以正 常或升高。因此，目前的临床检测新策略是：先测定TSH，若含量增高需判
断甲减程度时，同时加测F T4；若含量降低需判断甲亢程度时，同时加测FT3和
FT4；若TSH正常而垂体功能异常高度疑诊 甲状腺疾病时，亦应加测血清FT4含
量。
2、甲状腺疾病治疗效果的监测
临床上 ，甲减患者行甲状腺激素替代治疗、甲状腺结节患者甲状腺激素抑制治疗
以及甲亢患者抗甲状腺治疗时， 均可通过监测血TSH变化，评估垂体-甲状腺轴
的功能状态，以调整药物剂量。但必须指出，在甲状腺 激素替代治疗达到稳定状
态时（一般需4~6周），TSH水平可以作为调整药物剂量的指标，但在达到 稳定
状态前，单以TSH含量调整药物剂量会导致医源性甲亢，TSH联合FT4较为合理。
中 枢性甲状腺功能减退患者使用甲状腺激素替代治疗时，就必须检测FT4来调整
剂量。甲状腺激素抑制治 疗甲状腺癌时，当TSH<0.05mUL时，必须加测FT4，
若发生高甲状腺激素血症需减药物量。 而对于甲亢治疗患者，由于早期高甲状腺
激素状态反馈抑制垂体TSH的产生，垂体-甲状腺轴功能的恢 复需3个月或更长，
因此，早期仅能从FT3、FT4判断甲状腺功能，TSH仅在升高状态才有临床意 义。
在达到治疗稳定状态后，TSH水平方可以反应甲亢患者的实际甲状腺功能。
3、非甲状腺疾病时垂体-甲状腺轴功能的判断
临床上，一些严重的疾病状态如心衰、肾衰、 感染等，患者常出现血甲状腺激素
水平的改变，定义为甲状腺功能正常的甲状腺病态综合症状态（ESS ）。采用ICMA
方法测定TSH，发现ESS时患者TSH水平下降，其实质是由于下丘脑室旁核TR H
产生不足导致TSH的糖基化异常和释放减少，夜间分泌高峰缺失，患者发生了获
得性中枢性 甲减。予TRH持续输注可增加ESS患者TSH及T3、T4的浓度。当然，
TSH水平下降程度与疾 病严重程度有关，但一般>0.02mUL。
此外，某些药物亦可影响患者血TSH含量。如多巴胺可 直接抑制TSH的分泌，导
致甲减患者升高的TSH降低或甲功正常者出现亚临床甲减，长期输注可引起 中枢
性甲减，一旦停药，TSH可一过性超过正常上限。同样，多巴酚丁胺输注也可降
低血TS H浓度达10%~15%。但多巴胺阻断剂胃复安和吗叮琳等可引起血TSH水平
轻度升高。糖皮质激素 、苯妥英和卡马西平等对甲状腺功能和测定有多重作用，
往往导致TSH水平轻度降低。此外，肾上腺功 能不全患者，血TSH可轻度升高。
对甲状腺功能亦有影响，可直接抑制垂体功能，但血TSH水平一般 正常，血T4
浓度由于结合蛋白解离和代谢加速而降低，提示服用抗惊厥药的患者其血TSH
浓 度可以出现为“不适当的正常值”。当然，胺碘酮也可干扰甲状腺功能，使
T4向T3转化受到抑制，其 代谢产物亦可与T3受体结合。临床上，甲功正常患
者短期服用胺碘酮一般出现一过性血TSH浓度升高 。
4、亚临床甲状腺疾病的诊断及其治疗指导
1）亚临床甲亢：本病系以TSH降低而甲状 腺激素正常为基本特征的一种临床病
理现象。其发病率一般在0.2~16%之间，性别、年龄以及食物 中碘的含量不同，
本病的发病率也有较大差异。TSH检测方法的改进，使这种疾病的检出率明显增加。事实上，TSH在亚临床甲亢的确诊中扮演至关重要的角色。
亚临床甲亢病因复杂，可分为暂 时性和持续性两类。暂时性亚临床甲亢主要见于
各种甲状腺炎，包括亚甲炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状 腺炎和干扰素或胺碘酮
所致甲状腺炎等，也可见于甲亢恢复期患者。持续性亚临床甲亢见于应用外源性< br>甲状腺激素、功能自主性甲状腺腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、初诊Graves
病以及经抗甲 状腺药物、放射性碘或手术治疗后的甲亢。患者临床表现多样，可
出现心悸、失眠、烦躁、消瘦、怕热等 非特异性表现，甚至心律失常、肌无力和
骨密度降低。亚临床甲亢的诊断需排除ESS、中枢性甲减、抑 郁症、妊娠或某些
药物如儿茶酚胺和糖皮质激素等引起的低TSH状态。
对于亚临床甲亢的治 疗需针对病因施治，充分个体化。暂时性甲亢患者以随访观
察为宜。持续性甲亢者中，若系激素替代过量 者应减少药物剂量，对于甲状腺癌
抑制治疗患者，应以FT3、FT4在正常范围为宜。功能自主性甲状 腺腺瘤、多结
节性甲状腺肿伴甲亢者最好选择手术或放射性碘治疗。初诊Graves病以及经抗
甲状腺药物、放射性碘或手术治疗后的甲亢患者有症状或TSH低于检测低限，FT3、
FT4在正常 高限者可予药物治疗，并定期随访。
2）亚临床甲减：本病以血中TSH水平升高而甲状腺激素水平正 常为基本特征。
其发病率高于亚临床甲亢，一般在2~8%之间，男性为2.8~4.4%,女性约7. 5~8.5%。
60岁以上妇女的发病率可达15%，甲状腺特异性抗体阳性个体易演变为临床甲减，< br>每年约4.3%。本病的病因与典型甲减相同，桥本甲状腺炎（HT）占50%左右，甲
亢经抗甲 状腺药物（ATD）、手术或放射性同位素治疗次之，甲状腺激素治疗临
床甲减剂量不足时也可出现本症 ，细胞因子、锂剂、含碘制剂及磺胺类等药物亦
可导致这类疾病。另外，其他自身免疫性疾病如1型糖尿 病和白癜风等常常伴发
亚临床甲减。
本病起病隐袭，临床表现类似甲减，有乏力、浮肿、胸闷 、记忆力减退、怕冷、
脱发、抑郁等，伴心血管系统、神经精神系统及脂质代谢的异常，以老年患者居< br>多。本病的诊断需要依赖TSH的测定，并需排除ESS恢复期、检测误差、存在异
嗜性抗体、垂 体TSH瘤、甲状腺激抵抗综合症、TSH受体突变以及胃复安等药物
引起的TSH升高。
亚 临床甲减是否需要甲状腺激素替代治疗仍有较大分歧。已有的临床研究结果并
未显示足够证据来支持替代 治疗策略。目前推荐的措施是：TSH>10mUL的患者
应予甲状腺激素替代治疗，以防止进展为临床 甲减，并能改善患者生活质量、肌
肉功能、情绪、生育力和心功能，降低LDL-C约8%；TSH在5 ~10mUL者是否需
要替代治疗应该个体化，儿童和青少年、孕妇或计划受孕者、年轻患者甲状腺肿< br>大较明显并且TPOAb阳性者、有临床症状者、吸烟者可以考虑适当治疗。不过，
对于伴有严重 心脏疾患的病人，激素替代治疗应十分谨慎。甲状腺激素替代治疗
的推荐剂量为左旋甲状腺素25~75 μg日，根据病人年龄、体重、有无合并症和
病情严重程度调整，治疗6~8周复查TSH，TSH应控 制在1~3mUL。治疗过程中
应注意防止甲状腺激素过量，否则会引起患者心功能改变和骨密度异常， 对老年
病人及绝经后的妇女尤然。
5、Graves病药物治疗的预后判断
Gra ves病是甲亢最常见的原因，其治疗仍以抗甲状腺药物为主。但是，停药后
甲亢复发是临床上最为棘手 的问题，所以，如何判断抗甲状腺药物治疗这类甲亢
的预后具有重要的临床意义。迄今为止，尚没有任何 一种单一指标可以有效地预
测抗甲状腺治疗后甲亢的复发或缓解。但是，我们的研究以及国外学者的观察 提
示，检测高敏度的TSH在判断Graves病的预后方面具有很高的价值。停药时TSH
受 体抗体转阴，TSH恢复正常是甲亢缓解的重要标志。
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