艾薇儿有什么歌好听妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治

2020年10月23日发(作者：饶正锡)
妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治

??????????高水平的促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可
通过胎盘造成胎儿甲亢。
摘要：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是妊娠合并甲
状腺功能亢进症（甲亢）最常 见的原因。血清促甲状腺激素
（TSH）
关键词：甲状腺功能亢进症；毒性弥漫性甲状腺肿；抗
甲状腺药物；妊娠
甲状腺功能亢进 症（甲亢）是由于甲状腺组织增生、功
能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合
征。妊娠期甲亢发病率约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚
临床甲亢占0.6%。主要为毒性弥漫 性甲状腺肿（Graves病），
包括妊娠前和新发的Graves病，占所有病因的85%；其次为< br>妊娠期甲亢综合征（syndrome of gestationalhyperthyroidism ，
SGH），又称一过性甲亢，比例为10%；甲状腺功能腺瘤、
结节甲状腺肿、葡萄胎等，比 例仅为5%。由于甲亢患者不
易妊娠且流产率高，妊娠合并甲亢者，一般病情相对较轻，
或已接 受过抗甲状腺药物（ATD）、131I放射治疗或手术（甲
状腺部分或大部切除术、腺瘤切除术）。G raves病是促甲状
腺激素受体抗体引起的自身免疫病。促甲状腺激素受体抗体
（TRAb） 有3种：（1）促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSAb），
可激活促甲状腺激素受体（TSH- receptor,TSHR） 而产生类
似TSH的生物效应，引起甲状腺功能亢进。（2）促甲状腺激
素刺激阻断性抗体（ TBAb），与TSHR 结合后阻断TSH 与
受体的结合而引起甲状腺功能减退。（3）中性促甲状腺激素
受体抗体，与TSHR 结合后既不激活受体也不阻断其他配基
对TSHR 的作用。Graves 病常于早孕期及产后1年加重。
1、妊娠合并甲亢的诊断诊断妊娠合并甲亢的关键是及
时 发现异常的表现，依据实验室检查（包括促甲状腺激素、
甲状腺素、TRAb等）、超声检查确定病因， 并了解胎儿在宫
内的状况。血清促甲状腺激素（TSH）
1.1 确定高危患者
1.1.1 病史多数妊娠期甲亢患者有甲状腺病史。有月经
紊乱、流产、早产史，分娩过 甲状腺疾病患儿也提示可能有
甲状腺功能异常。
1.1.2 临床表现甲状腺弥漫性肿大 （可有压迫症状，闻
及血管杂音）；高甲状腺素代谢症候群（潮红、心率快、易
激动、失眠、体 重减轻、低钾周期性麻痹等）；甲亢性心脏
病（快速型心律失常、房颤、充血性心衰等）；突眼（浸润< br>性和非浸润性）等。
1.1.3 孕期有以下表现者应检测TSH妊娠剧吐（体重减
轻5 kg以上、酮尿，严重时肝功能受损、血钾异常）；体重
不随妊娠月数而相应增加；休息时心率在100 次min 以上；
分娩过甲亢患儿；甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤；浸润性
突眼。我国指南支 持有条件的医院对妊娠早期妇女开展甲状
腺疾病筛查，包括TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），筛查时机选择在妊娠8周以前，最好在孕前筛
查。
1.2 实验室检查孕早期血清TSH131I摄取率和放射性核
素扫描检查。
20~24 周应检测TRAb。Graves病患者TRAb抗体阳性，
部分TPOAb阳性。TRAb 可通过胎 盘刺激胎儿甲状腺致胎
儿甲亢。接受过131I治疗和甲状腺部分切除治疗后，即使激
素水平正 常，也可能出现高水平的TRAb。强调TRAb的检
测非常重要，因为许多情况下仅注意调节母体的激 素水平，
而忽略了其对胎儿和新生儿的影响。妊娠期Graves病患者新
生儿甲亢发生率为1 %~5%。既往有Graves病史或新诊断为
Graves病的患者，应在妊娠第20～24 周检测TRAb。
1.3 超声检查怀疑甲状腺疾病者应当超声检查双侧甲状
腺，可发现 弥漫性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、
甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌等。对 于甲
亢未能控制或体内仍有高水平TRAb（超过正常参考值上限
3倍） 的患者，应行胎儿超 声检查评估其甲状腺功能，包括
胎心率、胎儿心脏、羊水量和胎儿甲状腺。产后3~4 d和7~10
d也应当检查胎儿甲状腺功能。
1.4 脐带血检测胎儿甲状腺功能TRAb阳性可能致 胎儿
甲亢，而使用ATD治疗时，ATD过量可致胎儿甲状腺功能
减退。倘若依据临床表现和超 声检查怀疑胎儿甲亢而不能确
定时，为明确诊断，在确诊有助于胎儿预后的情况下，可进
行脐带 血穿刺检测激素水平。
2、妊娠合并甲亢的产科管理目的是使孕妇安全地度过
孕期、分娩 期、产褥期，获得甲状腺功能正常的新生儿。需
要做到早期诊断、规范治疗，加强对母儿的监测，多学科 共
同管理（产科学、内分泌学、胎儿医学等）。
2.1 孕前管理孕前应当询问是否有甲 状腺疾病病史及相
关症状，做到早期诊断。如果为甲亢患者，应在病情完全控
制3个月后妊娠； 如接受过131I治疗，至少6个月后方可妊
娠。此阶段接受左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗，使血 清TSH
维持在0.3~2.5 mUL。既往分娩过甲亢患儿、接受过131I
治疗、部分甲 状腺切除者还应当检测TRAb。治疗后有甲状
腺功能低下者应当补充适量甲状腺素。生育期患者131 I治疗
前48 h，需要做妊娠试验，核实是否妊娠，以避免131I对胎
儿的辐射作用。孕期 接受过131I治疗或检查，需终止妊娠。
2.2 孕期管理妊娠合并甲亢患者应当增加产前检查 的次
数，监测孕妇血压、体重、宫高、腹围的变化，监测肝功能、
白细胞和激素水平等，每月进 行一次超声检查，及时发现胎
儿甲亢、甲减；并加强对胎儿的监护。孕妇自身还应当注意
避免感 染、情绪波动，预防由此诱发的甲亢危象。甲亢孕妇
易发子痫前期。注意早期补钙、低盐饮食、营养指导 ，避免
高碘摄入。甲亢孕妇易早产。如果发生先兆早产，应积极保
胎，用药注意避免β受体兴奋 剂。孕37~38周住院观察，加
强胎儿监护；孕妇还应行心电图及超声心动图检查，排除甲
亢 性心脏病。
2.3 分娩期管理甲亢病情控制良好者，如果骨盆、宫颈
条件好，估计胎儿 不大，可考虑经阴道分娩，分娩时应鼓励
患者，补充能量，注意缩短第二产程，必要时手术助产。剖宫产指征适当放宽。产后病情常加重，注意保证产妇休息，
调整ATD的用药剂量，加强对母儿的监 护，预防甲亢危象，
及时发现胎儿甲状腺功能异常。
3、妊娠合并甲亢的治疗妊娠期禁用 131I，手术治疗尽
量避免。因此，妊娠合并甲亢的治疗主要是应用ATD和对症
治疗。
3.1 ATD药物治疗使用ATD的目的是控制甲亢症状，使
血清TSH处于妊娠相应阶 段正常范围内，FT4接近或者轻度
高于参考值的上限。妊娠期用药的监测指标首选FT4。不推
荐TT3作为监测指标，因报道母体TT3达到正常时，胎儿的
TSH已经升高，但T3型甲亢的孕妇 除外。
3.1.1 常用药物抗甲状腺药物主要是硫脲类药物，其中，
硫氧嘧啶类包括甲 基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶
（PTU）；咪唑类包括甲巯咪唑（他巴唑，MMI，）和卡比马
唑（甲亢平，CMZ），CMZ进入体内很快代谢为他巴唑。妊
娠期常用PTU和MMI。AT D通过抑制酪氨酸的碘化而抑制
甲状腺激素合成，PTU还可抑制外周组织的T4转化为T3
及 免疫抑制作用。PTU 口服易吸收，20~30min达甲状腺，
半衰期2 h，需每日多次给药。P TU可通过胎盘，少量分泌
入乳汁中。MMI口服后由胃肠道迅速吸收，浓集于甲状腺，
其生物 学效应能持续较长时间，故可每日给药1次。MMI
易通过胎盘并少量经乳汁分泌。
3.1.2 ATD对孕妇的不良反应不良反应大多轻微：皮疹或
皮肤瘙痒（3%~5%）、味觉异常、 轻度白细胞减少、关节痛、
上腹部不适，还可出现狼疮样综合征，并可使凝血酶原时间
延长。有 些不良反应是危险的：粒细胞低于0.5×109L（发
生率0.2%~0.5%）、多发性关节炎、血 管炎、变态反应性肝
炎（发生率0.1%~0.2%）。用药前和用药期间应定期检查血
常规和 肝功能，白细胞数低于4×109L或中性粒细胞低于
1.5×109L时应停用。
3.1.2.1 粒细胞缺乏一般发生于用药90d内，也可发生于
用药1年后。出现粒细胞缺乏，应停 止用药，予抗生素预防
感染。轻度白细胞减少不必停药，但应加强监测。PTU和
MMI 存 在交叉反应，故用其一种药物发生粒细胞缺乏时也
不能转用另一种。PTU引起的粒细胞缺乏、血管炎的 发生率
高于MMI。
3.1.2.2 肝脏毒性PTU相关的肝脏毒性远远大于MMI。
给ATD后1个月内，超过30%出现无症状的转氨酶短暂升
高，所以PTU相关的肝脏毒性难 以早期识别。其特征是剂量
依赖、发病急骤、超敏反应性。发生率0.1%~0.2%。PTU相
关的肝功能衰竭是美国肝脏移植的第三大原因，儿童肝衰竭
发生率11000，成人110 000。 有报道2例母体接受PTU治
疗的新生儿发生肝衰竭。而MMI、CMZ相关的肝毒性是胆
汁淤 积，停药恢复。
3.1.3 ATD对胎儿的致畸作用（MMI>PTU）ATD广泛用
于甲亢的治疗已有70余年，1972年首次报道了孕期接受
MMI的母亲产下了头皮缺陷的新生儿，此 后发现的与MMI
相关的异常有：先天性皮肤缺陷、鼻后孔闭锁、食管闭锁、
脐膨出、腹壁裂、 内脏转位。MMI 胚胎病
（MMIembryopathy）被用来描述这样一组畸形。而PTU相
关畸形较少。PTU和MMI均可通过胎盘，通过率相似。也
有研究表明，应用MMI治疗后胎 儿发病率并没有增高，认
为ATD相关的畸形可能与甲亢有关；而PTU也与皮肤发育
不全相关 。虽然目前没有足够的证据能完全排除PTU对胎儿
的影响，但多数研究和指南认为，PTU的致畸作用 显著低于
MMI。
3.1.4 ATD的应用
3.1.4.1 孕期推荐 方案依据PTU（潜在的肝毒性）和MMI
（潜在的致畸性）的不良反应和对胎儿的影响，推荐：孕前< br>使用MMI、CMZ治疗者妊娠后改为PTU，妊娠3个月后改
为MMI。这样可以最大程度上避 免早孕时MMI的致畸作用
和PTU的肝脏毒性。但如果孕早期孕妇对PTU不耐受，鉴
于未经 治疗的甲亢对胎儿的影响更大，还是推荐用MMI。改
药后2周，复测甲状腺功能，此后2~4周复查， 并及时调整
用量。 用药初始剂量 MMI 10~20 mgd，PTU 100~200 mgd，
每4周检测FT4和TSH，调整剂量使FT4波动于各孕期正
常上限至高于上限13的范围。 TSH波动于0.1~0.2 mUL。
如果FT4正常且无症状，TSH
3.1.4.2 剂量调整硫脲类药物对体内已合成的甲状腺素
没有作用，需待其消耗后方显效。故适量 抗甲状腺药物治疗
约2周（自主功能结节性甲亢者需更长时间），症状开始减
轻，8～12周后 ，病情可得到控制。此时应减量，否则会出
现甲减。减量期可历时约8周，先减至原用量的23，然后< br>减至12，如病情稳定，可继续减至维持量。维持量应根据
病情适当增减。如病情控制良好，所需 维持量甚小，甲状腺
肿大减轻，血管杂音减弱或消失，血中甲状腺自身抗体可转
为阴性。当胎儿 出现甲亢表现如心动过速、胎儿生长受限、
骨龄增加、胎儿甲状腺肿大、心衰、水肿，确诊后应加大AT D
剂量控制胎儿症状，而非仅将母体FT4控制在正常上限。加
大剂量后，如果母体出现甲减的 症状，可给予甲状腺素。但
是由于ATD与甲状腺素联合应用会增加ATD用量，而甲状
腺素不 通过胎盘，对胎儿不利，故孕期除非出现胎儿甲亢，
不主张应用ATD+甲状腺素联合治疗。
3.1.4.3 孕期停用ATD，产后复发率增高约20%~30%患
者经过ATD治疗，至晚孕时甲 状腺功能转为正常且TRAb
保持低水平，有研究显示，如果停止ATD治疗，产后复发率
显著 增高。国内指南推荐：TRAb阴性者可停药。
3.2 β受体阻滞剂可控制高代谢症候群，但不 宜超过数
周，因长期应用可致胎儿生长受限、流产、早产，晚孕时应
用可致新生儿低血糖、呼吸 暂停、心动过缓。孕期常用普萘
洛尔10~30 mg口服，3次d。因其抑制心脏并收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘、房室传导阻滞、心衰（甲亢致心动过
速、房颤引起的除外）、肺心病者禁用。
3.3 含碘药物的应用碘可迅速、短时抑制甲状腺素合成
与释放，长期应用（>3周）可 因“脱逸”现象而加剧甲亢。
此外，碘可迅速通过胎盘，被胎儿甲状腺摄取并浓集，造成
胎儿甲 状腺肿大和甲减。故除非甲状腺手术或甲状腺危象，
否则孕期禁用碘剂。哺乳期和新生儿也应避免。
3.4 妊娠期和哺乳期绝对禁止放射性碘治疗由于131I通
过胎盘后胎儿血清浓度可达 母体的75%，并滞留于胎儿甲状
腺长达70~75d，而胎儿的组织对放射线更加敏感，故可致胎儿甲状腺严重损伤，并可致智力障碍、畸形、癌症患病率增
加。接受放射线碘治疗后至少4~6个月 方可妊娠。此外，值
得注意的是，放射性碘治疗后的6~12个月，TRAb上升达到
最高值， 5年后仍有约40%阳性。
3.5 手术治疗妊娠期间原则上不采取手术治疗甲亢。如
果 确实需要，手术最佳时机是中孕的后半期，此时器官相对
发育完善、子宫敏感性较低。出血、呼吸困难、 喉上神经损
伤、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、甲状腺功能低下是
甲状腺手术本身的并发症 。大部甲状腺切除（切除约80%甲
状腺组织）对孕妇来说，风险主要是流产和早产。
3.5.1 手术治疗的指征孕期应避免甲状腺全切术。部分
切除术用于：甲状腺肿大致压迫症状；孕妇 对ATD药物过敏、
不耐受、出现严重不良反应（粒细胞减少、肝功能损害）；
需要大剂量方能 控制病情（PTU 300 mgd或 MMI 30 mgd
以上）；药物抵抗；此外高功能甲状腺腺 瘤、毒性结节性甲
状腺肿，高度怀疑有恶变也是手术指征。但是倘若孕晚期才
发现，可根据病情 决定手术时机，甲亢控制良好或穿刺活检
示高分化癌者可待分娩后手术。术前注意应用β受体阻滞剂使其血流动力学稳定并用卢戈（Lugos）液至少10 d，以减
少腺体充血（短时应用含碘液非禁忌）。
3.5.2 TRAb持续高水平者可 能影响胎儿，可考虑甲状腺
大部切除术一般甲状腺切除后，自身免疫症状逐渐缓解，术
后1年， 40%~71%患者TRAb阳性，术后第2年，仅4%阳
性。TRAb持续高水平者，应权衡甲状腺切 除术的风险和病
情对胎儿的影响，决定是否行甲状腺切除手术。Bj rgaas等
报道1例甲 亢妇女因TRAb高水平而早产一患儿，计划第二
次妊娠前，接受甲状腺大部切除术（病理：广泛纤维化 局部
炎性浸润），术后TRAb显著下降，新生儿完全正常。
4、突眼的治疗突眼患者眼 球运动不同程度受限，睑闭
合不全可合并暴露性角膜炎。部分病人随着甲亢的缓解突眼
症状好转 ，但浸润性突眼患者如果ATD用量过大，易发生甲
减，加重突眼症状。肾上腺皮质激素用于中重度突眼 。中度
突眼可用可的松10 mg，3次d；中度突眼需用大剂量，可的
松20~30 mg， 3次d，病情控制后应当逐渐减量。局部治疗
包括睡眠时抬高头部、外出佩戴茶色眼镜、睡前用抗生素眼
膏。眼球后框内注射（可的松、利多卡因、透明质酸酶）也
可有较好疗效。
5、 妊娠期甲亢危象及处理由于甲亢危象起病急、进展
快、病死率高，故一旦发生，以抢救患者生命为重，暂 不考
虑对胎儿的影响。病情稳定后2~4 h剖宫产。
5.1 甲亢危象的诊断由于病情 危急，常根据病史和临床
表现诊断，而不能等待激素检测结果。临床表现：高热（体
温超过39 ℃）、皮肤潮红、大汗淋漓、心动过速、心律失常，
严重者心衰。脉压差加大，烦躁、嗜睡甚至昏迷；胃 肠道表
现食欲不振、恶心呕吐、腹泻、体重迅速下降；肝功能异常，
黄疸、脱水、酸中毒、水电 解质紊乱。
5.2 甲亢危象的治疗
5.2.1 抑制甲状腺激素生物合成PTU首选：一次给予
600~1200 mg（口服或胃管），此后每日维持量300~400 mg，
分3~4次给予。1 d后血中的T3水 平可降低50%。大剂量维
持至危象基本控制后再逐渐减为常规治疗量。他巴唑，首次
60 mg，以后每次20 mg。
5.2.2 碘溶液抑制甲状腺激素的释放给PTU后1 h，稀释
口服复方碘溶液3～6 mL，间隔6 h。理论上碘剂应在使用
PTU 1 h后， 甲状腺激素生物合成被阻断的情况下再给药，
以免被作为甲状腺激素的原料，致大量甲状腺激素的合成。
实际上，在治疗危象时使用碘剂阻断甲状腺激素释放疗效迅
速而肯定，远比PTU抑制激素的合 成作用重要，为争取时间
多数同时给碘剂和PTU。甲状腺术后危象因术前应用碘剂，
效果常不 满意。危象缓解后约3～7 d停用碘剂。
5.2.3 降低周围组织对甲状腺激素的反应β受体 阻滞
剂：常用普萘洛尔，甲亢病人用药后兴奋、多汗、发热、心
率增快等均有改善。普萘洛尔2 0~30 mg口服，6 h 1次。紧
急情况下，可静脉注射。也可用利血平和胍乙啶。
5.2.4 透析和肾上腺皮质激素治疗经上述处理效果不明
显，血中T3、T4升高显著，病情严重者 可用血浆置换及腹
膜透析以清除血中过量的甲状腺激素。地塞米松15~30 mg
或氢化可的松100~300 mg静脉滴注（感染诱发者慎用），可
阻滞T4向T3的转化，防止急性肾上腺功能不全。
5.2.5 对症治疗物理降温，静脉补液，纠正水电解质紊
乱。
5.2.6 病因治疗 是关键的。如分娩期应及时终止妊娠；
感染者应用广谱抗生素。甲亢危象经上述治疗，一般在24～48 h可有临床改善，36～72 h明显好转，多在1周左右缓解。
开始治疗后最初3d ，是抢救的关键时刻。危象恢复后，碘
及皮质激素可逐渐减量，抗甲状腺药物恢复常规治疗剂量。
5.3 预防早期诊断合理治疗，治疗过程中不要突然中断
或骤减ATD药物。任何手术前 应先满意控制甲亢症状；甲状
腺手术前2周左右加服卢戈液和普萘洛尔，术后应继续服心
得安5 ～7 d，以免发生反跳现象或可能诱发甲亢危象。
6、产后应用ATD可降低复发率由于产后3 ~12个月自
身免疫增强，易出现Graves病复发和甲状腺炎。其产生的甲
亢症状仍需AT D控制。PTU和MMI都可以少量分泌到乳汁
中，但都不会影响后代身体和智力的发育[7]。由于P TU潜
在的肝毒性，MMI（20~30 mgd）是首选药物。PTU作为二
线药物。ATD应当在哺乳后服用，3 h后再哺乳。
参考文献：略
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