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产妇营养评估表
产后第一次营养评估表
姓名: 年龄: 日期: 编号:
生产方式
身 高
一般健康
情况
血 压
体温
腹围
心理状况
乳 房
恶 露
子 宫
伤 口
过敏食物:
饮食习惯
最喜欢吃的食物:
最不喜欢吃的食物:
既往病史
其他
体质分型
体重
呼吸情况
宝宝情况
吃奶量
脐带
查房 指导
次
吃奶间隔时间
二便情况
kg
是否足月
黄疸情况
cm
mmHg
℃
cm
产后第几天
体重
血红蛋白值
体质指数
皮褶厚度
kg
gL
mm
产妇营养评估表
主要
问题
内容
营养方案
产妇营养方案
姓名: 年龄: 房号:
一、总能量:
全日能量供给量(kcal)=标准体重(kg)*(35-50)(kcalkg),建议每天
摄入约 千卡的食物量.
二、三大营养素供能:
参考值
碳水化合物
50-55%
蛋白质
15-20%
脂肪
25-30%
三、建议食物摄入量:
食物
油脂奶类豆类畜禽
(g)
推荐
摄入
量
25-30 300 25 100 100 50
400-50
0
鱼虾类
(g)
蛋类蔬菜水果
和坚
果(g)
300-4
00
200-4
00
6
谷类
(g)
盐(g)
类(g) (ml) (g)
肉类
(g) (g)
四、营养素推荐摄入量:
产妇营养评估表
营
养
素
推
荐
摄
入
量
+500
+20
30
热量蛋白脂肪碳水
物(g)
1200 25 21.5 1200 400 130
钙(mg) 铁(mg) 锌(mg) VA(ugRE) VD(IU) VC(mg)
(g) (g)
化合
(kcal)
质
五、进食时间按六餐
合理安排六餐,按1.510、110、3 10、110、2.510、110三餐分配。加
餐时间以上午9:00和下午15:00晚上21:0 0为宜。进食时间不宜过快,以
20分钟左右为宜。饮水及喝汤、饮料(所有液体3000-4000m l天),盐>6g、糖
>10g.
六、饮食禁忌:
寒凉生冷食物、 辛辣食物、刺激性食物、酸涩收敛食物、冰冷食物、过咸食
物及油炸食物。
营养师:
第2~5次产后营养评估表
姓名: 年龄: 房号:
项 目
日期
产后第几天
体重 (kg)
皮褶厚度(mm)
体温(℃)
血压(mmHg)
第2次
第3次
第4次
第5次
产妇营养评估表
血红蛋白值(gL)
产科
情况
伤口
宝宝体重(kg)
呼吸情况
宝宝
情况
黄疸情况
脐带
吃奶情况
二便情况
方案实施情况及还存在或
新发现的主要问题
宫底高度(cm)
腹围(cm)
指 导
调整方案
查房记录
日期 时间
姓名: 年龄: 房号:
措施
签名
问题
产妇营养评估表
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