复旦大学附属耳鼻喉科医院

2020年10月16日发(作者：施嘉干)
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复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
进修申请表
姓 名
进修科目
进修期限 □一年 □3个月
填表日期
一、填表说明
1、 进修科目请按照二级学科目录填写眼科、耳鼻喉科或其他。
2、 主要学习经历请从大学开始填写。
3、 主要工作经历包括3个月以上专题进修或学习。
4、 进修专业请根据个人进修意愿勾选。
5、 附件请按照目录粘贴相应证件页面（含证件号码页），医师
执业地点如有变更请增加粘贴最后执业地点页。
6、 本申请表请正反面打印，纸质版邮寄至 上海市徐汇区汾阳
路83号2号楼401室医务科收,申请表扫描件（PDF格式，文件名格
式 ：单位+姓名）。
7、 本申请表所有项目均为必填项目，缺项视为作废。
8、 表格空间不够请自行调整或增加附件。
9、 医院将择优录取申请进修人员，进修申请表概不退还。
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二、申请表

姓 名

毕业学校

工作单位

所在科室

参加工作时间
执业类别
资格证书编码
外语水平
手机





性别

最高学历
年龄


政治面貌

身份证

医院等级 级 等
健康状况



职称职务

从事本专业年限
执业范围
执业证书编码

计算机水平
联系地址
学校名称






邮箱

起止年月
主要学

习经历



起止年月






工作单位名称






职称职务
主要工

作经历




政治

表现
业务

水平
长期进修

进修
科目
专业
眼科
麻醉科
备注其他：
专题进修

眼科 玻璃体视网膜疾病学科



耳鼻喉科
护理


耳鼻咽喉科 耳科

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青光眼及视神经疾病

鼻科
咽喉科


白内障与晶状体疾病学科

眼表疾病学科
眼眶及眼肿瘤学科
视光学科
小儿眼科与斜弱视学科
检查中心





头颈外科

检查中心

眼耳鼻整形外科
护理学
麻醉科



备注其他：
以上情况属实，同意该同志到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进修。
选送
单位
意见
申请人签字：
部门领导签字：
单位盖章：
年 月 日

接收
单位
意见
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三、附件
身份证
学历证书
资格证书
执业证书





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