焦虑症的诊断和治疗.

2020年10月15日发(作者：彭嘉庆)
焦虑症的诊断和治疗

【关键词】 焦虑症 诊断 治疗
焦虑 症又称焦虑性神经症，是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为
主要特征的神经症。这些焦虑与 惊恐不是由于现实生活事件或刺激而造成的，
也不是某一种躯体疾病造成的;这种紧张程度与现实事件完 全不相称，或生活事
件程度不能解释这种焦虑不安的严重症状;经检查证实没有相应的器质性基础。包括了恐怖症、社交焦虑症、强迫性障碍、广泛性焦虑症
(general anxiety disorders，GAD)和惊恐障碍(panic disorder，PD)、严
重应激反应、 躯体化障碍、转换障碍、疑病症等焦虑谱系，本文主要涉及GAD
和PD。
1 病因和发病机制
1.1 遗传因素 焦虑倾向作为一种人格特征，至少有一部分是由遗传决定的，PD病人遗传效应在发病中的作用较GAD明显。PD病人一级亲属中约有15%
患有此类疾病 ，约为一般居民的10倍;GAD一级亲属中发病几率并不增加。
1.2 生物学因素 ①乳酸盐 ：焦虑症患者运动后血中乳酸盐较对照组为
高。如果给患者注射乳酸钠可诱发PD。②肾上腺素能系统： 肾上腺素能系统特
别是蓝斑核起警惕作用。电刺激蓝斑，可引起恐惧和焦虑反应，蓝斑神经冲动
发放增加，导致去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)更新加速。③5-羟色胺(5-
hydroxytryptamine,5-HT)：焦虑症的发生可能与5-HT功能增高有关，给予5-HT激动剂可引起焦虑反应。而选择性5-HT再吸收抑制剂
(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)治疗GAD和PD效果
良好，提示中枢5-HT活动具有控制焦虑的作用。④苯二氮卓
(benzodiazepine，BZ D)受体：γ-氨基丁酸(gamma-
aminobutyric acid, GABA)是主要的 抑制性神经递质，研究发现BZD受体与
GABA受体及氧离子通道相偶联，BZD药物与受体相结合时 ，强化了GABA的功
能，使神经传导显著减慢，获得治疗焦虑的效应。
1.3 心理社会因素 作为焦虑症的诱发原因，心理社会因素往往缺乏特异
性。
2 临床表现
2.1 广泛性焦虑症临床表现 ①精神性不安：患者经常或持续存在无明确
对象或无固定 内容的恐惧、担心、紧张和害怕，常有恐慌的预感，整天心烦意
乱，仿佛不幸即将降临在自己或亲人的头 上，但没有明确的指向性，因自己也
不知道为什么如此惶恐不安而苦恼。伴有易激怒、对声音过敏、注意 力不集
中、记忆力下降等表现。②运动性不安：常见搓手顿足、来回踱步或不能静
坐，小动作增 多。常有肌紧张症状，如头痛，表现为顶、枕区的紧压感;肌肉紧
张痛和强直，特别在背部和肩部;手有 轻微震颤，精神紧张时更为明显。另外有
不安宁、易疲乏。③躯体症状：植物神经功能以交感神经功能亢 进为主，如口
干、上腹不适、恶心、吞咽困难、胀气、肠鸣、腹泻、胸闷、呼吸困难或呼吸
迫促 、心悸、胸痛、心动过速、尿频、尿急、阳痿、性感缺乏、月经时不适或
无月经，此外还可有头昏头晕、 出汗、面色潮红等。④过分警觉：表现为惶
恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应;睡眠障碍，常表现为 不易入睡，入睡后
易醒，常诉有恶梦、夜惊，醒后恐惧。
2.2 惊恐障碍临床表现 急 性惊恐发作时，患者常有明显的植物神经症
状，如心悸(占92.3%)，剧烈的心跳、心慌、呼吸困难 (占84.6%)、胸闷、胸
痛、四肢发麻，甚至不能控制的发抖出汗。因为强烈的恐惧和濒死感、失控
感，患者常常大声呼救或者反复到急诊室就诊。大部分患者每次发作短暂，5～
10min达到 高峰，一般不超过1h缓解，发作后可有疲乏、无力感。发作间隙期
可无明显症状或仅仅担心再次发作。 有的人一生中只数次发作，有的可以反复
发作。
3 诊断与鉴别诊断
3.1 诊断 GAD和PD的诊断依据，可根据中国精神障碍分类与诊断标准
第3版(CCMD-3) 。需要注意的是，GAD除有上述症状外，持续时间不少于6个
月，同时要排除躯体疾病和其余精神疾病 的继发性焦虑。PD除症状表现外，1
个月内至少发作3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦 虑持续1个
月，同时要排除躯体疾病和其余精神疾病继发的惊恐发作。
3.2 鉴别诊断 G AD可以见于多种躯体疾病和精神疾病，PD需与甲状腺机能亢
进、肾上腺嗜络细胞瘤、心血管病(特别 是二尖瓣脱垂)甚至是冠状动脉疾病、
甲状旁腺功能减退症、自发性低血糖、药物戒断反应和颞叶癫痫等 鉴别。详细
询问病史，细致的体格检查以及实验室检查可以帮助排除躯体疾病。需要鉴别
的精神 疾病包括抑郁症、躯体形式障碍、癔症、恐怖症、强迫症以及精神分裂
症等，虽然这些疾病都可伴有焦虑 症状，但各类疾病有其本身的特征，焦虑不
是它们的主要症状，可资鉴别。在一些药物开始使用或减停期 出现焦虑症状，
比如抗精神病药物、皮质激素、甲状腺粉和中枢神经兴奋剂，仔细询问用药情
况 可以帮助判断。
4 治疗
焦虑症的诊治往往采取综合治疗的方法，药物治疗可以 尽早控制症状、缓
解病情和预防复发，心理治疗提供心理支持和认知行为训练方式，对于改善患
者预后和防止病情恶化具有重要意义。
4.1 药物治疗 ①苯二氮卓类：BZD是应用、研究最 广泛的一类药物，对
躯体症状缓解有效，但对心理症状改善甚微。具有起效较快的特点。常用的药
物有阿普唑仑(0.4~1.2mgd)、氯硝西泮(2~6mgd)、劳拉西泮(1~3mgd)、地西泮(10~20mgd)等。长期大剂量可引起药物依赖，突然停药可出现震颤、痉挛发
作、兴奋及 失眠等戒断症状，其它重要的危害有：肝损害、认知损害、老年患
者髋骨骨折。一般使用同一种药物不超 过3周。②抗抑郁剂：目前多作为GAD
和PD的一线药物。三环类抗抑郁剂以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙 咪嗪治疗焦虑的
效果较好，不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效;应从小剂量开始，逐渐加量，
大多数患者日用量150mg以上才见效，应注意心脏毒副反应。SSRI副作用小，
患者依从性好，在 不能耐受三环类的患者中效果更好，可供选择的有氟西汀
(20~40mgd)、帕罗西汀(20~60 mgd)、舍曲林(50~150mgd)、氟伏沙明
(150mgd)和西酞普兰(20~40mgd )、左旋西酞普兰(10~20mgd)等。文拉法新、
度洛西汀等具有去甲肾上腺素和5-HT双重作 用，对焦虑症的疗效肯定。③丁螺
环酮：对GAD有效，惊恐障碍和社交焦虑障碍的效果不明显。剂量为
15~60mgd，但其起效慢，2~4周才起效。服用次数多，影响依从性。使用BZD
后效 果不佳。作用机制是对突触前5-HT1A自调受体的激动作用，减少中枢背缝
核5-HT能放电。与B ZD比较，主要优点是镇静作用弱、运动障碍轻、对记忆影
响小、无成瘾性，可以同时治疗伴轻度抑郁的 焦虑。④α-肾上腺素能受体阻滞
剂：普萘洛尔用于减轻焦虑患者植物神经功能亢进的症状，如心动过速 、震
颤、多汗等有一定效果;对静坐不能效果最好;对减轻焦虑和防止惊恐发作效果
不大。
4.2 心理治疗 ①支持性心理治疗：许多情绪焦虑的病人，可能不一定愿
意使用药物， 医生对病人亲切关怀，注意倾听，持续鼓舞，积极服务，也能使
一部分症状得到缓解。患者通过与医生的 交谈、解释和保证，认识到他们的症
状符合已知的类型，许多病人有共同的症状，而已有的治疗技术可使 病痛定向
康复，同时可以提高治疗的依从性。其他有益的建议包括合理的饮食，适当的
运动和休 息等。②认知-行为治疗：认知-行为治疗被证实为焦虑症最有效的心
理治疗。包括行为治疗(通过调节 行为本身来直接减少失调情绪和行为)和认知
治疗(通过改变个人的评价和思考模式来减少失调情绪和行 为)两种方法。③放
松疗法：放松训练是消除紧张，减轻焦虑的一种最简便、易行和有效的方法，
其诱导肌肉放松的技术有许多，如渐进性放松训练、生物反馈、催眠和沉思
等。焦虑处置训练是国外近 10多年来应用较广的一类技术，主要有三个组成部
分：自我监测，即每天记录焦虑的发作次数，持续时 间，严重程度等;解释;自
我放松。
5 病程和预后
据统计，13的病人 病程在半年至2年，23的病人在2年以上。约有
41%～59%患者能恢复或改善，多数焦虑症有较好 的预后，少数预后欠佳。据追
踪观察，发现女性、年轻、病程短、病前性格良好者预后颇佳，反之预后不
良。有人指出，有晕厥、激动、人格解体、癔症性格特征、轻生念头则预后欠
佳。