糖尿病降糖方案(集锦)

2020年10月13日发(作者：顾功叙)
糖尿病降糖方案（集锦）

一、口服降糖药：根据药物作用靶点主要分为2 大类：
1、作用靶点在胰腺的胰岛细胞，机理是促进人体分泌胰岛
素：（1）磺脲类：目前主流 服用缓释片，能长期、平稳降糖，
主要控制空腹血糖：格列齐特（达美康）格列吡嗪（秦苏）
格 列喹酮（瑞易宁）：轻度肾功能不全的可以服用；格列美
脲（亚莫利）：最新一代的磺脲类；（2）列奈 类（非磺脲类）：
起效快，作用时间短，须每餐前立即口服，主要控制餐后血
糖：瑞格列奈（诺 和龙）：个人认为这种药是目前控制餐后
血糖的最强的口服药物；那格列奈（唐力）：药效比诺和龙差，对餐后血糖轻度升高的可以应用，特别对于餐后血糖在
9mmolL以下的，还要求餐后血糖更 加理想、标准的患者，
可以选用；2、作用靶点在胰腺外，机理是提高胰岛素敏感
性，减轻胰岛 素抵抗：（1）双胍类：靶点在肝脏、肌肉，主
要控制空腹血糖，也能降餐后血糖；二甲双胍：（缓释片 ，
即泰白；普通片，进口的，即格华止）；（2）糖苷酶抑制剂：
靶点在胃肠道，只能控制餐后 血糖；阿卡波糖（拜糖平）；
伏格列波糖（倍欣）；（3）噻唑烷二酮类：靶点在外周组织
的P PAR-r受体，起效慢，作用持久，一般不单独应用，多
与其他药物合用，起到“放大镜”的作用；罗 格列酮（文迪
雅）；吡格列酮（瑞彤）；此外，还有2种非主流的口服降糖
药：（4）中成药： 玉泉颗粒、参芪降糖颗粒；（5）肠促胰素
和DPP4抑制剂：艾塞那肽（百密达）、西格列汀（捷诺维 ）；
二、人胰岛素：根据其化学结构主要分为2大类：（动物胰
岛素目前已被淘汰，市面上基本 看不到，这里不做介绍。）1、
重组人胰岛素：结构与正常人分泌的胰岛素一样：根据起效
时间 、维持时间分为2类：（1）短效：必须餐前半小时注射，
大约维持时间6-8小时（超过了中国人两餐 之间的进餐间隔
时间，所以会引起重叠效应，进而引起低血糖的发生）。比
如：甘舒霖R、诺和 灵R；（2）中效：多在睡前注射，持续
时间16-18小时，一般都是在夜间睡前注射，且注射后1- 3
小时最好能测一次血糖，避免高峰低血糖现象。）比如：甘
舒霖N、诺和灵N；2、人胰岛素 类似物：结构与正常人分泌
的胰岛素不一样，是经过结构改造的：（1）短效：必须餐前
立即注 射或餐后15分钟内注射，大约维持时间3-5小时（比
较符合一般人两餐之间的进餐间隔时间，相对少 引起重叠效
应，进而低血糖的发生也减少。）比如：诺和锐、优泌乐；（2）
长效：全天任何一 个时间注射，基本没有高峰，与进餐时间
无关，理论上能维持24小时（但个别人有所差别）：比如：< br>来得时、诺和平，以及长秀霖（国产的来得时）；另外，上
述两大类胰岛素之中还有一类将短效与 中长效胰岛素混合
的胰岛素，即预混胰岛素，它的发明主要是为了提高患者的
依从性，毕竟相对 每天4次皮下注射的强化治疗，可以减少
2次的注射，方便了不少：比如诺和灵30R、诺和灵50R；
诺和锐30；优泌乐2575等等。
以上均为单药的总结，但临床工作中多是联合用药，个人 经
验总结，联合用药主要有2个基本原则：第一就是：1+1原
则，即至少一种胰内作用的药物 + 一种胰外作用的药物；
比如磺脲类（或诺和龙）+二甲双胍（+拜糖平+文迪雅）；
第二就 是：唯一原则：一般促泌剂有且只能应用一种，要么
用磺脲类，要么用列奈类，要么注射胰岛素，三者选 择一种。
原则归原则，但具体到每个病人，还是需要个体化治疗。 糖
尿病三项及其临床意义： 一、胰岛素抗体检测方法和临床意
义1、胰岛素抗体生化特征与病理生理作用1983年Banting
发现用胰岛素治疗的糖尿病人血清中存在抗胰岛素物质，后
证明这种物质是γ球蛋白，命名为胰 岛素抗体。胰岛素抗体
的产生与胰岛素制剂的免疫原性有关，胰岛素抗体大量生成
可导致病人对 胰岛素不敏感。胰岛素抗体主要是IgG，少数
受药者可查到IgM、IgD、IgE胰岛素抗体，Ig E抗体主要出
现在对胰岛素产生过敏反应的病人。血清中的胰岛素抗体
95～99.9%是与胰 岛素相结合，少部分游离状态。胰岛素与
抗体结合率视血中胰岛素浓度而异。血中包括高亲和力- 低结
合容量和低亲和力-高结合容量两种抗体。前者亲和常数为：
10 9～10 1 0molL，结合容量为：10 8molL;后者亲和常数为
10 6～10 8molL，结合容量 为10ˉ7molL。低亲和力抗体占
总结合容量90%以上，故生理意义较大。胰岛素抗体的生理作用为：中和血中胰岛素;延缓胰岛素降解、延长胰岛素兰衰
期;释放出与抗体结合的胰岛素;起到 胰岛素转运蛋白的作用;
抗原-抗体复合可激活补体，长期作用可引起或加重微血管病
变。2、 胰岛素抗体的检测方法和注意事项主要方法有：免
疫电泳法、补体结合法、凝结试验法、免疫沉淀法、凝 胶过
滤法和放射免疫法。因灵敏度高方法简便而以放射免疫法最
为常用。结合容量单位通常以U L或molL表示。定量测定
胰岛素抗体必需预先去除样品中的胰岛素。去除胰岛素的方
法是： 将血清加入HCL，使抗体与胰岛素解离，然后用活性
炭吸附胰岛素。去除胰岛素的方法是：将血清加入 HCL，使
抗体与胰岛素解离，然后用活性炭吸附胰岛素，或用聚乙二
醇沉淀抗体，处理后的榈 可作抗体稀释试验。(2)注意事项为
了避免胰岛素对抗体测定的影响，受血应选择在早晨注射胰
岛素之前。3、胰岛素抗体测定的临床意义(1)胰岛素抗体与
糖尿病稳定性的关系Dixon观察了 24例发病为35岁病情稳
定糖尿病人，其胰岛素抗体结合容量为0.5～9.0UL;23例发
病年龄为23岁病情不稳定糖尿病人，其胰岛素抗体结合容
量(2)胰岛素抗体与Ⅰ型糖尿病的自发性 缓解期1型糖尿病人
早期经胰岛素治疗一段时间后，β细胞功能有一定程度恢
复，病情缓解，此 时可少用或停用胰岛素治疗，称为“自发
性缓解期”。胰岛素抗体可影响此缓解期的长短。由于抗体能结合和消耗内源性胰岛素，因此有抗体病人复发率明显高
于无抗体组，即：病人血胰岛素抗体水平 与自发缓解期长短
呈负相关。(3)胰岛素抗体与低血糖糖尿病患者夜间自发性低
血糖可能与胰 岛抗体有关。胰岛素抗体可结合血中大量胰岛
素，当夜间血酸度增高、血中游离胰岛素下降较快时，胰岛
素与抗体解离，释放而引起低血糖综合症。当使用高纯胰岛
素使胰岛素抗体减少或消失，低血糖 发作亦可减少或停止。
(4)胰岛素抗体与妊娠糖尿病糖尿病妇女怀孕后，胰岛素抗体
水平下降 。这是由于母体雌、孕激素升高而抑制抗体生成。
有报告指出，母体胰岛素抗体通过胎盘而沉积于胎儿的 胰
脏，从而导致遗传性糖尿病。妊娠糖尿病者应用纯胰岛素降
低胰岛素抗体水平。(5)胰岛素 抗体与糖尿病晚期合并症胰岛
素抗体可能促发或加重糖尿病微血管病变。业已证实胰岛素
抗体I gG沉淀于实验动物的肾小球，类似肾小球结节性硬化。
临床证实，胰岛抗体水平高的病人、糖尿病肾病 及增殖性视
网膜病发生较早。胰岛素抗体与胰岛素抵抗二、胰岛素胰岛
素由胰岛β细胞分泌，它 含有51个氨基酸，分子量为5800。
胰岛素与糖、脂肪及蛋白质代谢密切相关。它可促进肝脏和外周组织摄取和利用葡萄糖、或形成肝糖元或脂肪，或进入
三羟酸循环氧化产生能量。它可刺激脂肪 合成、抑制脂肪分
解及酮体生成。它还可以促进蛋白质的合成和抑制蛋白质分
解。【参考值】空 腹血浆胰岛素平均为100.45±
62.423pmolL(放射免疫法)。它的含量与体重有关。不 超重成
人为96.863±63.858pmol.L;超重成人为108.343±
58.8 35pmolL;肥胖成人为146.37±134.89pmolL。(体重标准
按上海市糖尿病研究 协作组规定。不超重者指：受试者体重
理想体重1.20)。【临床意义】糖尿病的分型和诊断：糖尿病
分为两大类。I型又称胰岛素依赖型(简称IDDM)。空腹血浆
胰岛素极低，口服葡萄糖试验 (OGTT)或馒头餐后上升及下降
极缓慢，甚至无任何变化。说明其胰岛β细胞功能极差;Ⅱ型
又称非胰岛素依赖型(简称NIDDM)。该型包括需胰岛素治疗
和不需胰岛素治疗两类。特点为空腹 高胰岛素血症;OGTT试
餐后，胰岛素释放延迟，高峰后移，但总释放量不低，约12%
病人 呈低反应或延迟反应，说明Ⅱ型糖尿病与I型有本质区
别。推测高反应者的发病原理以胰岛素抗体为主; 低反应者以
β细胞分泌功能不足为主，兼有胰岛素抗力的的因素。I型
及Ⅱ型需胰岛素治疗者， 由于长期接受胰岛素注射，其血清
胰岛素抗体阳性率分别高达96%和87%。从而干扰了胰岛素
放射免疫测定的结果，故这项测定已渐为C肽所代替。对肝
脏病的诊断及预后判断：肝脏是纤维机体血 糖水平稳定和胰
岛素降解、代谢的重要器官，因此肝病时可出现糖代谢障碍，
糖代谢障碍与肝脏 损害程度相关，其中以肝硬变患者最显
著。血中胰岛素测定对判断肝损害的严重性、合理治疗和估
计预后有一定价值，肝硬变患者空腹血中胰岛素水平高于正
常2～3倍。口服葡萄糖试验各时相血清胰 岛素水平与正常
组相比，60,120,180分钟分别为1.3,3.6和8倍。急性病毒性
肝炎和慢性肝炎患者虽空腹血胰岛素水平正常，但口服葡萄
糖试验各时相的数值亦高于正常组。肝病时糖 耐量减低而血
浆胰岛素水平却升高这一现象，提示肝细胞损害时，肝对门
静脉中胰岛素的摄取减 少。对这类患者的治疗应尽量避免那
些能加重糖代谢紊乱和β细胞负担的措施。三、清C肽测定
胰岛β细胞分泌胰岛素入血后，很快在肝、肾等组织内被胰
岛素酶灭活，迅速消炎，其半寿期仅4.8分 钟。C-肽与胰岛
素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类，不被肝脏酶灭能，
其关寿期为10～ 11分钟，故其血中浓度可更好地反映胰岛
β细胞储备功能。C-肽测定还有不受外来胰岛素影响的优< br>点。【参考值】放射免疫测定：正常成人 0.4±00.20nmolL。
【病理学变异】升高 ：轻型糖尿病患者，空腹血糖升高不多，
C肽大多高于正常。胰岛素瘤患者，如血中存在胰岛素抗体，< br>血清C肽大都增高。胰腺肿瘤患者行胰腺全切除后，如血清
C肽仍可测出，提示手术未能全部切除 胰腺组织。如果手术
后一度阴性。后又成为阳性，提示肿瘤复发或转移。降低：
重型糖尿病患者 ，空腹血糖>200mgdl，血清C肽降低，酮
症酸中毒时，血清C肽水平极低。C肽测定在低血糖综 合征
的诊断价值：一般采用测定血浆胰岛素来鉴别低血糖综合
征。对于已用胰岛素治疗的糖尿病 ，有时必须作C肽测定来
判断病人的内生胰岛素水平。糖尿病人伴胰岛素瘤者需与糖
尿病人伴肝 、肾功能衰竭所致低血糖相区别。在使用外源性
胰岛素过量或忘记进食所致低血糖，C肽恒降低。因外源 性
胰岛素抑制β细胞的分泌。C肽在肝病时的意义：在肝硬化
时，血浆胰岛素有升高趋势，此由 于肝脏摄取和降解胰岛素
减少，但空腹血糖正常。C肽正常，因肝脏不摄取C肽，故
外周血C肽 胰岛素比值降低，试餐后也有类似现象。C肽在
胰岛移植和胰腺移植的应用：胰岛移植或胰腺同种异体移 植
是治疗I型糖尿病的一种新方法。其β细胞能否分泌胰岛素，
可定期用C肽测定加以观察。对 胰岛素瘤的诊断：胰岛素瘤
为胰岛β细胞肿瘤，瘤体中含胰岛素的量相当于同体积正常
胰腺的4 ～40倍，分泌量为2～6倍，其它有关实验数据如
下：发作时，血精可低至30mg%～35mg%; 发作期间，空腹
血糖不低于60mg%。OGTT第2小时，血糖再次下降，并持
续3～4小时 。甲磺丁脲试验：静脉注入甲糖宁1克，2分钟
后血糖即开始下降，30～45分钟达最低水平(25m g%以下)，
90～180分钟常不超过40mg%。亮氨酸试验：静脉注入亮氨
酸后，如血中 胰岛素水平明显升高，即有确诊意义。对甲状
腺功能亢进的诊断：甲亢初期，患者的β细胞功能尚属正常 ，
但由于甲状腺素可使代谢亢进和胰岛素降解加速，患者空腹
胰岛素水平高于正常;服葡萄糖后 ，胰岛素释放明显高于正常
人;但糖耐量试验与正常人相似。长期严重甲亢可导致胰岛β
细胞功 能衰竭，发展为糖尿病。肢端肥大症患者，血中胰岛
素增加。Cushing坻综合征、自发性或类固醇 诱导性患者血
中胰岛素增加。营养不良性肌强直患者，血中胰岛素增加。