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减重病历模板

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-10 04:16

男孩名-宝宝秋季腹泻

2020年10月10日发(作者:梅鼎)


Ht:cm,Wt:kg,

BIA:BMI kgm
2
.FFT %。FFM kg RMR kcal.


体重增加5年,咨询医学减重
现病史:运动量减少,体重增加5年,平均每年增加
2-3kg,目前体重68kg,血脂、血尿酸稍高,
不伴有血压、血糖异常,无夜间睡眠打鼾 。
曾尝试节食、运动方法减重,体重在 1月内
下降 2.5kg,停用后体重反弹,平素无规 律
运动。近半年体重无明显改变。喜面食、甜
食、油炸食品,汤泡饭,经常外食,无烟酒
嗜好。目前每日进食情况:主食2-3两,肉
类3-4两, 鸡蛋0.5个,牛奶或酸奶0.5袋,< br>蔬菜100-200g,水果200-300g,月经正常,
大小便正常,工作压力较大,常熬夜 ,易疲
劳、睡眠质量差,易醒。


既往史和其他病史:已婚已育;“脂肪 肝、高血脂”
病史;“桥本甲状腺炎”,每日口服“雷替
斯 50ug Qd”,监测甲功正常。
查 体:Ht160cm Wt 68Kg BMI 26.6Kg㎡




体型偏胖,出生体重4.2Kg(剖腹产),目前为最重体 重72kg,
运动量少,血压、血糖、血脂情况不详,有夜间睡眠打鼾、
憋气,诊断过敏性鼻炎 伴哮喘,剧烈运动后喘息明显,曾予
激素治疗(具体不详)。曾尝试节食(不吃晚饭),体重无明
显改变。近半年体重增加10Kg。目前每日饮食情况:主食3-4
两,肉类3-4两,蔬菜100g ,水果300-400g,喜肉类、米饭、
油炸食品,大小便正常,学习压力一般,睡眠质量可。



自幼偏胖,平均每年增加 3-5kg,工作后体重增加20kg,目 前
为最重体重94kg,不伴有血压、血糖,有夜间睡眠打鼾,未
诊疗。曾尝试节食、运动、减 肥药方法减重,体重在 1月内
下降 8kg,停用后体重反弹10kg,目前停用。近半年体重增
加 5kg。目前未控制饮食,无运动。平 素无规律运动。喜面
食,油炸食品、重口味,零食,汤泡饭,经常外食,无烟酒
嗜好。月经量少 ,大便1-3次天,无便秘,常熬夜,易疲劳、
睡眠质量差,多梦。


减重1年4月余。交替高蛋白、轻断食、限能量平衡饮食+二甲


双胍方案 ,共减重22公斤。近期予高蛋白方案1月,因牙痛饮
食、运动执行欠佳,体重波动,较1月前减轻2. 7kg。无明显脱
发、乏力,便秘。精神情绪可,睡眠质量差。


减重一 年半,予高蛋白方案3月(体重减10公斤),目前轻断食
14月,饮食,运动方案执行欠佳,半年内体 重增加2-3公斤。
无明显脱发、乏力,便秘。精神睡眠可。


减重复诊

减重3月。予限能量平衡饮食方案,饮食、运动方案
执行良好,体重下降5.5kg,
有脱发,无便秘,精神可,
睡眠欠佳。

既往史和其他病史:无高血压病、糖尿病、冠心病等,
有脂肪肝病史10余年。
糖尿 病6年,长期使用格华止、捷诺维、利拉鲁肽,血糖控制
空腹8mmoll左右。高血压十余年,服奥坦 ,血压
控制13080mmHg。


查 体:Ht:cm,Wt:kg,
BMI kgm
2

BIA:BMI kgm
2
.FFT %。FFM65.8kg RMR1792kcal.
辅助检查:BIA:体脂肪44.0%。





减重复诊--久
现病史:减重月,予高蛋白方案已5月(体重减13公斤),
目前轻 断食4月,体重增加0.75公斤。无脱
发、乏力,有便秘,平均3天1次,现自用肚
脐贴后便 秘缓解,1次1-2天。
既往史和其他病史:无高血压糖尿病病史,有高脂血
症(胆固醇)病史3年。
查 体:Ht:165cm,Wt:88.4kg, BMI 32.5kgm
2
. BIA:
体脂肪39.1%。

辅助检查:BIA:体脂肪39.1%。
主诉: -减重首次
现病史:自 以后开始体重增加,平均每年增加 kg,
不伴有 血压、血糖、血尿酸,血脂异常,有夜间睡眠
打鼾,呼吸睡眠暂停现象,未诊疗。曾尝试 方法减
重,体重在 下降 kg,停用后体重反弹kg,目前停用。
近半年体重增加 kg。< br>自行控制饮食,体重无明显下降。
平素无规律运动。不喜甜食、零食,肉类正常,经常外食,饮酒量大。不吸烟。现感易疲劳、睡眠质量差,为改善上述
+症状拟减重。



自工作后体重开始逐渐增加,8年内增加35公斤,目前为最重
体重85kg。2年 前发现血压、血尿酸,血脂异常,血糖正常,
有夜间睡眠打鼾现象,无睡眠呼吸暂停现象。曾尝试运动跑
步及“绿瘦”减重,体重无变化。平素喜面食,甜食、油炸
食品,肉类3-4两天、蔬菜较少, 不喜零食,工作餐为主。压
力较大,经常熬夜,精神、睡眠可。

体重增加10年,要求医学营养减重。
现病史:自青春期后开始体重增加,半年内增加10公
斤,以后平均每年增加3 kg,不伴有 血压、
血糖、血尿酸,血脂异常,无明显夜间睡眠
打鼾现象。曾尝试运动及康宝莱减重套餐减< br>重,体重在半年下降10 kg,停用2月后体重
反弹15kg,至85公斤,为最重体重。近半 年
晚餐控制饮食+运动,体重减至83公斤,平
素无规律运动。喜甜食、油炸食品,不喜零食,肉类、蔬菜正常,经常外食。无明显压
力,无熬夜,精神、睡眠可。




既往史:无高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病
病史,无甲状腺疾病 、恶性肿瘤、胆石症,痛风、精
神或情绪障碍史。
月经规律。
饮食回顾:
运动:
查 体:Ht:165cm,Wt:95.1kg, BMI 34.9kgm
2
.
辅助检查:BIA:体脂肪44.0%。

发现血糖高5年--糖尿病
现病史:5年前因“腘窝囊肿”住院手术期间发现血
糖高 ,10-17mmoll,予胰岛素降糖治疗,血
糖平稳后改口服拜糖平,血糖控制可,遂停
药 。2年前再次发现血糖高,予格列喹酮后
有低血糖现象,再次停药。2018年11月26日
查 糖化蛋白7.2%,监测空腹血糖在
5.2-8mmoll,餐后血糖7-10mmoll,开始晚餐时服用拜糖平50mg,睡前服二甲双胍0.5g,
监测血糖空腹8mmoll,餐后8.7mm oll。病


程中,自行饮食控制,运动每日晚饭后快走
20分钟左右。
主 诉:乳腺癌,PICC置管术后1月
现病史:PICC置管术后,常规维护
既往史和其他病史:无特殊
查 体:置管侧上肢无红肿,穿刺点无分泌物


主 诉:乳腺癌,拟行化疗,要求置PICC
现病史:乳腺癌术后,拟行化疗,预约PICC置管。
既往史和其他病史:无特殊
查 体:评估肘部血管条件

消瘦,要求增重
现病史:于6年前体重持 续下降,其中当年下降约
2-2.5kg,以后体重逐年下降,一年前又下
降1-1.5kg( 一周内)。为了增重有意多吃


高热量的食物但仍控住不住体重下降,胃口
好,饿的快,大便正常,排气多。偶有失眠。
既往史和其他病史:
查 体:身高164.5cm,体重49.2kg,一般情况可,
其他无殊。

主 诉:2型糖尿病9年
现病史:2型糖尿病9年,未服药,饮食控制,无运动,
自诉血糖控制尚 可。近1年体重下降5kg,空
腹血糖10mmolL,餐后2h 19mmolL,未诊
治, 主食150g(精米面),肉150-200g,菜
250g,水果、鸡蛋、牛奶偶有摄入,饮食清淡,无零食等,在家就餐多。睡眠、二便均
正常,无夜尿,无四肢末端麻木、感觉减退
等。 近期加用格列美脲片降糖药物,饮食控
制、运动后餐后血糖12-13mmolL,空腹
8-9 mmolL。


主 诉:体重增加4年,要求医学营养减重。
现病史 :自4年前起体重逐渐增加,平均每年增加5Kg,
共增加约20Kg,目前为最重体重90kg,伴血
糖增高、脂肪肝,不伴有血压、血尿酸增高,
有夜间睡眠打鼾,未诊疗。曾尝试节食方法
减重,体重下降10kg,目前未节食,体重反
弹。平素无规律运动。喜面食,油炸食品、
重 口味,经常外食,无烟酒嗜好。月经正常,
便秘,小便正常,工作压力大,易疲劳、睡
眠质量差 。
既往史和其他病史:诊断多囊卵巢综合征4年余,曾
口服中药调理,无冠心病、慢性肾脏疾 病病
史,无甲状腺疾病、恶性肿瘤、胆石症,痛
风、精神或情绪障碍史。
主 诉:体重增加10年余,要求医学减重
现病史:自10年前尝试减肥药物控制体重后,体重下
降约7.5Kg,停用后体重反弹,月经紊乱,
体重逐渐增长,共增长20Kg,伴血糖、血脂


偏高,睡觉打鼾,有呼吸睡眠暂停,未诊治,
无皮肤紫纹、毛发增多。曾尝试节食及 按摩
减肥,效果欠佳,近半个多月,晚餐未进食,
体重未下降。喜甜食、油炸食物、零食,现< br>在每日饮食情况:主食100g,蔬菜少量,肉
类少量,鸡蛋1个,偶牛奶,月经2-3个月1< br>次,大小便正常,睡眠质量欠佳。
既往史和其他病史:无特殊
查 体:Ht:165cm Wt:94.25Kg BMI:35.5Kg㎡
体重下降10年,营养咨询
现病史:体重下降10年,平均1年下降1Kg,食欲尚可,
每日进食情况:主食6-8两,肉 类进食少,
豆腐100g-150g,杂豆进食较多,鸡蛋1个,
牛奶250ml,酸奶100 g,蔬菜750-1000g,水
果200-400g,每日步行5-6Km或游泳1小时,
大 小便正常,睡眠好,营养咨询。
既往史和其他病史:


查 体:Ht 168cm Wt 61Kg BMI 21.6kg㎡
辅助检查:2019-03-19 生化:总蛋白64gL 白蛋白
42gL
诊 断:[诊断]
处 理:[医嘱]
自幼超重,17年前体重70kg,孕期增长20-25kg,产后75kg
左右,近5年工作 压力较大,饮食较多,曾多次自行节食减
重,每次坚持约10-30日,体重每次下降约5kg。5年前 健身
房运动时膝关节损伤,诊断滑膜炎。喜甜食、油炸、肉类、
水果、坚果等食物,零食、饮料 较少,现在每日饮食情况:
主食150g,蔬菜300g,肉500g,不食用鸡蛋、牛奶.目前偶尔游泳,1-2小时次。月经紊乱,伴血脂偏高,睡觉打鼾,
无明显呼吸睡眠暂停,未诊治,无皮肤 紫纹、毛发增多。无
明显脱发,无乏力。大小便正常,睡眠质量欠佳。


减重1.5月,予高蛋白饮食方案,坚持2周饮食方案(运动
未执行)体重由57.5kg下降3.5k g至53kg,后未严格执行饮
食方案,运动仍未执行,体重逐渐增加至56kg。无明显脱发、
乏力。口服膳食纤维后,大便改善,小便正常,月经正常,
精神、情绪、睡眠可。

身高166cm,体重91.4kg,BMI 33.17kgm2
BIA:FAT% ,FFM

















患者自孕期开 始体重明显增加,孕前60kg,孕期增长25kg,
产后78kg左右,哺乳期4月后停止,近6个月 体重基本稳定,
曾采用节食、运动减重,体重下降不明显。膳食调查:三餐
规律,午餐及晚餐不 吃主食,早餐主食量约50-100g,鸡蛋2
个,肉150g,奶制品少,豆制品50g,蔬菜300 g,水果200g,
喜食甜食、零食、坚果,夜间睡眠一般,熬夜多,大小便正
常。


慢性肾功能不全3年余,营养咨询
现病史:慢性肾功能不全3年余,2017-07-18复查Cr(E)
114μmolL,UA 528μmolL,尿量正常,
每日尿量约2800ml,每日进食 情况:主食3-4
两,肉2-3两,偶吃鸡蛋,蔬菜 250g,水果
200g,喜面食、烤串,营养咨询。
1. 低盐低脂低嘌呤饮食,1600Kcal日,蛋白质0.8-1gKg日,
优质蛋白50%-70%;
2. 每日瘦肉3两,吃肉不喝汤(豆腐2两可替1两肉),鸡


蛋1个或 蛋清2个,脱脂牛奶250ml;低脂酸奶150g;菜500g,
瓜类、叶类均可;水果150-20 0g,两餐间食用;主食3两(生
重)细粮为主.
3.烹调植物油15-20g日;盐3-5g天;饮水2500ml日以上,
白水为主; 4.不吃少吃:肉汤、动物内脏、干豆类、干香菇、贝壳类、
蜂蜜、糖、巧克力、糕点、坚果、油炸 食物、肥肉、各种酱
料如沙拉酱、蛋黄酱、炸酱;
5.适量运动,避免劳累;
6.监测肾功能,定期随诊。

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