重大疾病定义使用规范

2021年3月3日发(作者：抵抗力)
附件
2
重大疾病定义使用规范


1
恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

2
急性心肌梗塞

3
脑中风后遗症——永久性的功能障碍

4
重大器官移植手术或造血干细胞移植术——须异体
移植手术

5
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须
开胸手术

6
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须
透析治疗或肾脏移植手术

7
多个肢体缺失——完全性断离

8
急性或亚急性重症肝炎

9
良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

10
慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥
用所致

11
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

12
深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

13
双耳失聪——永久不可逆

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障
责任，需在副标题中注明。

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14
双目失明——永久不可逆

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障
责任，需在副标题中注明。

15
瘫痪——永久完全

16
心脏瓣膜手术——须开胸手术

17
严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障
责任，需在副标题中注明。

18
严重脑损伤——永久性的功能障碍

19
严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障
责任，需在副标题中注明。

20
严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的
20%

21
严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

22
严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障
责任，需在副标题中注明。

23
语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少
12
个
月

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障
责任，需在副标题中注明。

24
重型再生障碍性贫血

25
主动脉手术——须开胸或开腹手术

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26
肾髓质囊性病


27
原发性心肌病

28
持续植物人状态

29
全身性重症肌无力

30
坏死性筋膜炎

31
肿么期肺病

32
经输血 导致的人类免疫缺陷病毒
（
HIV
）
感染——不
包括其他传播方式导 致的
HIV
感染
（性传播或静脉注射毒品
除外）

33
肌营养不良症

34
严重多发性硬化

35
严重克隆病

36
严重哮喘

37
严重心肌炎

38
严重溃疡性结肠炎

39
原发性硬化性胆管炎——不包括肿瘤或胆管损伤等
继发性的硬化性胆管炎

40
急性坏死性胰腺炎——不包括酒精作用所致的急性
胰腺炎

41
Ⅲ度房室传导阻滞

42
肝豆状核变性（或称
Wilson
病）

43
因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（
HIV
）感染

44
特发性慢性肾上腺皮质功能减退——不包括肾上腺
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结核、< br>HIV
感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺
皮质功能减退和继发性肾上腺皮质 功能减退

45
侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）

46
脊髓灰质炎

47
严重
I
型糖尿病

48
系统性红斑狼疮—
（并发）
Ⅲ型或以上狼疮性肾炎—
—不包括 其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液
及关节的狼疮

49
非阿尔茨海默病所致严重痴呆——不包括神经官能
挣，精神疾病及酒精中毒所致脑损害

50
严重类风湿性关节炎

51
胰腺移植——不包括单纯胰岛移植、
部分胰腺组织或
细胞的移植

52
埃博拉病毒感染

53
破裂脑动脉瘤夹闭手术——脑动脉瘤
（未破裂）
预防
性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其
他 颅脑手术

54
丝虫病所致象皮肿

55
嗜铬细胞瘤

56
系统性硬化病（硬皮病）

57
疯牛病

58
慢性复发性胰腺炎——不包括酒精导致的慢性复发
性胰腺炎

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59
斯蒂尔病

60
溶血性链球菌引起的坏疽

一、恶性肿瘤


指恶性细胞不 受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏
周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属
于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的 国际统计分类》
（
ICD-10
）的恶性肿瘤范畴。


下列疾病不在保障范围内：


（
1
）原位癌；


（
2
）
相当于
Binet
分期方案
A< br>期程度的慢性淋巴细胞白
血病；


（
3
）
相当于
Ann Arbor
分期方案
I
期程度的何杰金氏病；



（
4
）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮
肤癌）
；


（
5
）
TNM
分期为
T1N0M0
期或 更轻分期的前列腺癌
（注）
；


（
6
）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。


注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。


二、急性心肌梗塞


指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分< br>心肌坏死。须满足下列至少三项条件：


（
1
）典型临床表现，例如急性胸痛等；


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（
2
）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；



（
3
）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合
急性心肌梗塞的动态性变化；


（
4
）发病
90
天后，经检查证实左心室功能 降低，如左
心室射血分数低于
50
％。


三、脑中风后遗症




指因脑血管的突发病变引起脑血 管出血、栓塞或梗塞，
并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能
障碍，指疾病 确诊
180
天后，仍遗留下列一种或一种以上障
碍：




（
1
）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；




（
2
）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；


（
3
）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本
日常生活活动中的三项或三项以 上。

四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应 器官功能衰竭，已经实施了
肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。


造 血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性
肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞 、外周
血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）



指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动
脉血管旁路移植的手术。


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冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技< br>术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）


指双肾功能慢性不可逆 性衰竭，达到尿毒症期，经诊断
后已经进行了至少
90
天的规律性透析治疗或实施了肾 脏移
植手术。

七、多个肢体缺失


指因疾病或意外伤害 导致两个或两个以上肢体自腕关
节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

八、急性或亚急性重症肝炎




指因肝炎病毒感染引起 肝脏组织弥漫性坏死，导致急性
肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列
全部 条件：




（
1
）重度黄疸或黄疸迅速加重；




（
2
）肝性脑病；




（
3
）
B
超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；


（
4
）肝功能指标进行性恶化。

九、良性脑肿瘤




指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压 增高，临床表现为视
神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及
生命。须由头颅 断层扫描（
CT
）
、核磁共振检查（
MRI
）或
正电子发射 断层扫描（
PET
）等影像学检查证实，并须满足
下列至少一项条件：

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（
1
）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切
除的手术；



（
2
）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

十、慢性肝功能衰竭失代偿期



指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条
件：




（
1
）持续性黄疸；




（
2
）腹水；




（
3
）肝性脑病；




（
4
）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。


因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症




指因患脑炎或脑 膜炎导致的神经系统永久性的功能障
碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊
180
天后，仍
遗留下列一种或一种以上障碍：




（
1
）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；



（
2
）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；


（
3
）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本
日常生活活动中的三项或三项以上。

十二、深度昏迷



指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外 界刺激和体内
需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（
Glasgow
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coma scale
）结果为
5
分或< br>5
分以下，且已经持续使用呼吸机
及其它生命维持系统
96
小时以上。


因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

十三、双耳失聪




指因疾病或意外伤害导致双耳听力 永久不可逆性丧失，
在
500
赫兹、
1000
赫兹和
200 0
赫兹语音频率下，
平均听阈大
于
90
分贝，
且经纯音听力 测试、
声导抗检测或听觉诱发电位
检测等证实。


注：如果保险公 司仅承担被保险人在某年龄之后的保障
责任，须在疾病定义中特别说明。


十四、双目失明




指因疾病或意外伤害导致双眼视力 永久不可逆性丧失，
双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：




（
1
）眼球缺失或摘除；




（2
）矫正视力低于
0.02
（采用国际标准视力表，如果使
用其它视力表 应进行换算）
；




（
3
）视野半径小于
5
度。


注：如果 保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障
责任，须在疾病定义中特别说明。

十五、瘫痪


指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永
久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊
180
天后
或意外伤害发生
180
天后，每肢三大关节中的两大关节仍然
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完全僵硬，或不能随意识活动。



十六、心脏瓣膜手术


指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣
膜置换或修复的手术。


十七、严重阿尔茨海默病




指因大脑进行 性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧
失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫
描
（
CT
）< br>、
核磁共振检查
（
MRI
）
或正电子发射断层扫描
（
PET
）
等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完
成六项基 本日常生活活动中的三项或三项以上。



神经官能症和精神疾病不在保障范围内。


注：如果保险公司仅承担被保险 人在某年龄之前的保障
责任，须在疾病定义中特别说明。


十八、严重脑损伤



指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位 损伤，导致
神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（
CT
）
、核磁共振检查（
MRI
）或正电子发射断层扫描（
PET
）等影像
学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤
180
天
后，仍遗留下列一种或一 种以上障碍：




（
1
）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；




（
2
）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；


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（
3
）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项 基本
日常生活活动中的三项或三项以上。


十九、严重帕金森病



是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻
痹、共济失调等。 须满足下列全部条件：




（
1
）药物治疗无法控制病情；



（
2
）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本
日常生活活动中的三项或三项以上。




继发性帕金森综合征不在保障范围内。

注：如 果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障
责任，须在疾病定义中特别说明。


二十、严重Ⅲ度烧伤


指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表 面
积的
20
％或
20
％以上。
体表面积根据
《中国 新九分法》
计算。

二十一、严重原发性肺动脉高压


指 不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导
致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能 力受
限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级
IV
级，且静
息状态下肺动 脉平均压超过
30mmHg
。

二十二、严重运动神经元病




是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包
括进行 性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化
症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全 丧失，
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无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
的条件。

注：如果 保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障
责任，须在疾病定义中特别说明。


二十三、语言能力丧失




指因疾病或意外伤害导致完 全丧失语言能力，经过积极
治疗至少
12
个月（声带完全切除不受此时间限制）
，仍无法
通过现有医疗手段恢复。




精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险 人在某年龄之后的保障
责任，须在疾病定义中特别说明。

二十四、重型再生障碍性贫血




指因骨髓造血功能慢 性持续性衰竭导致的贫血、中性粒
细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：




（
1
）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；




（
2
）外周血象须具备以下三项条件：








①

中性粒细胞绝对值≤
0.5
×
109/L
；








②

网织红细胞＜
1
％；







③

血小板绝对值≤
20
×
109/L
。


二十五、主动脉手术




指为治疗主动脉疾病，实际实 施了开胸或开腹进行的切
除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉
和腹主动脉 ，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。


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