精神障碍诊疗规范(2020版)—双相障碍

2021年3月3日发(作者：如何治面瘫)
精神障碍诊疗规范（
2020
版）—双相障碍


一、概述

双相障碍（
bipolar
d
isorder
，
BD
）也称双相情感障碍，指临床上
既有躁狂或轻躁狂发作，
又有 抑郁发作的一类心境障碍。
典型表现为心
境高涨、
精力旺盛和活动增加
（躁狂 或轻躁狂）
与心境低落、
兴趣减少、
精力降低和活动减少
（抑郁）
反 复或交替发作，可伴有幻觉、妄想或紧张症
等精神病性症状及强迫、焦虑症状，也可与代谢综合征、甲状 腺功能异常、
多囊卵巢综合征以及物质使用障碍、焦虑障碍、强迫障碍和人格障碍
等共病。双相 障碍具有高患病率、高复发率、高致残率、高自杀率、
高共病率、低龄化和慢性化等特点，首次发作常在
20
岁之前，
终生患病
率为
1.5%
～
6.4%
。

双相障碍的诊断主要依据临床现象学，确诊 需要正确识别“情感不
稳定”等核心症状，及其病程具有“发作性、波动性”等特征。双相障碍
临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊，
近
70%
的双相障碍患者
曾 被误诊为其他精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、人格
障碍、物质使用障碍和注意缺陷多动 障碍等。

治疗前需要筛查甲状腺功能、血糖、血脂等代谢指标，以及氧化应
激损失指 标、女性卵巢
B
超
等
。

心境稳定剂是治疗双相障碍的基 础药物，通常指锂盐与丙戊酸盐等
抗惊厥药。
广义心境稳定剂也包括具有心境稳定作用的第二代 抗精神病药。
临床上，从发病到接受心境稳定剂系统治疗期间，超过
60%
的患者有
2
次以上的治疗方案变更，尤其多见抗抑郁药的不当使用，

这
将会导致治疗无效、混合发作或者循环加快。

双相障碍经过合理治疗可以有效得到缓解，缓解期患者的社会功

能基本恢复。但是，双相障碍患者复发率高，约
40%
的患
者在
1
年
内
复
发，
约

73%
的患
者
在

5
年内复发。
双相障碍患者终生心境发作平均约

9
次
，
每

2
年
左
右
发
作

1
次。维持期治疗采取心 境稳定剂联合心理治疗，并加强
社会支持，对预防复发有重要作用。

二、病理、病因及发病机制

双相障碍的病因及发病机制未明，
其发病与遗传 因素、
环境因素密
切相关。双相障碍有明显的家族聚集性，遗传度高达
80%
。脑影像学研
究发现，患者额叶、基底节、扣带回、杏仁核、海马等脑区相关神经环
路功能异 常；
多种神经递质，
包括
5-
羟色胺、
去甲肾上腺素、
多 巴胺、
乙酰胆碱、
谷氨酸、
γ
-
氨基丁酸、
神经肽等功能异 常与心境发作有关；
细胞膜离子通路（如双相障碍患者钙离子通路存在功能改变）；双相
障碍患 者也常出现下丘脑
-
垂体
-
甲状腺素
/
性腺轴等神经内分泌 异常
改变。炎症细胞因子，如白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子家族、集
落刺激因子、
趋化因子、
生长因子、
脑源性神经营养因子等也参与了双
相障碍的病理过程。
此外，
心理社会因素如生活事件可促使双相障碍发
生。

三、临床特征与评估

（一）临床特征

双相障碍的临床评估需结合 纵向变化与横断面表现，以明确患者
“过去”的表现和“现在”的状态，为诊断和治疗提供依据。

“过去”指患者的病史，全面收集纵向病程中抑郁发作、轻躁狂

/
躁狂发作史等相关资料。以下
6
个方面需重点关注：①发病年龄：

首次
发
作
常
在

20
岁之前；②情感症状：抑郁或躁狂、轻躁狂症状群；

③
治
疗
反
应
：
使
用
心
境
稳
定
剂
、
抗
精
神
病
药
、
抗
抑
郁
药
等
的
治
疗
效
应
；

④共病史：排除躯体疾病或药物所致的可能性；⑤个人史：评估生活

状况和个性特征 （环性气质、精力旺盛气质）；⑥家族史：心境障碍家
族史，尤其是近亲属罹患双相障碍、阈下抑郁或轻 躁狂发作病史。

“现在”指评估患者的当前状态，包括：①感知觉；②思维：思维
奔 逸或迟钝、妄想，以及强迫观念等；③情感症状；④认知功能：

决
策能力下降等；⑤ 意志力和自知力：包括冲动、非理性行为等。此外，
应评估患者的非典型特征和自杀风险，
非典 型特征包括突显的焦虑和激
越症状、疲乏无力、伴精神病性症状、抑郁躁狂混合状态等。

（二）评估

判断患者是否罹患双相障碍需综合评估，包括：①多层面病史收
集：
病史采集来源于患者本人叙述及知情人观察的内容，
横断面症状和
纵向病程等方面 ；
②体格检查及实验室检查：
双相障碍的诊断目前尚无
特异性生物标记物，检查结果宜 结合病史排除躯体疾病或使用精神活性物
质所致的情感障碍；
③精神检查：
包括通过晤 谈了解患者的认知、
情感、
意志行为等精神活动，以及在自然状态下观察患者的外表、行为、言
语等表现，以了解其内在精神活动，两者缺一不可；④ 症状评定：评
估躁狂常用杨氏躁狂量表
（
YMRS
）
和
Bech-Rafaelsen
躁狂量表
（
BRMS
）
。
评估轻躁狂常用
32
项轻躁狂症状清单
（
HCL-32
）

和心境障碍问卷（
MDQ)
。
评估抑郁常用汉密尔顿抑郁量表（
HAMD
）、蒙 哥马利
-
艾森伯格抑郁量
表（
MADRS
）、抑郁自评量表（
SDS
），也可以用双极性指数量表
(BPx)
及临床实用
DSM-5
（精神疾病诊断与统计手册第
5
版
）抑郁伴混合特征
量表（
CUDOS-M
）评估其特征。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

双相障碍包括
4
种情感发作类型：躁狂、轻躁狂、混合、抑郁发作。
4
种情感发作的诊断要点如下：

1.

躁
狂
发
作
：
至
少

1
周内几乎每天的大部分时间存在以下所列的两组
症状：以高涨、易激惹、自大为特征的极端心境状态，不 同心境状态之间
快速改变；
活动增多或主观体验到精力旺盛。
同时，
有数条与 患者一贯行
为方式或主观体验不同的其他临床症状：
更健谈或言语急迫；
意念飘忽、< br>联想加快或思维奔逸；过度自信或夸大，在伴有精神病性症状的躁狂患者
中，可表现为夸大妄想； 睡眠需要减少；注意力分散；冲动或鲁莽行为；
性欲增强，社交活动或目的指向性活动增多等。

2.

轻
躁
狂
发
作
：
症
状
与
躁
狂
发
作
一
致
，
与
躁
狂
发
作
的
鉴
别
点
包
括
：

①
不
伴
精
神
病
性
症
状
；
②
不
伴
社
会
功
能
严
重
损
害
；
③
不
需
要
住
院
治
疗
，
轻躁狂
的病程标准在
ICD-11
中为“数日”，
DSM-5
则
明
确
为

4
天
。

3.

混合
发作：
至少

1
周内每天的大多数时间里，
躁狂症状与抑郁症状
均存在且均突出，或躁狂症状与抑郁症状两者快速转换。

4.

抑郁发作：
双相障碍抑郁发作的
ICD-11
诊断要点同抑郁障碍的
抑郁发作（详见第五章）。

ICD-11
将双相障碍主要分为双相障碍Ⅰ型（
bipolar disorder
typeⅠ，
BD-
Ⅰ）
、
双相障碍Ⅱ型
（bipolar
disorder
typeⅡ，
BD-
Ⅱ）
和环性心境障碍。双相障碍Ⅰ型的诊断要点为至少符合
1
次
躁
狂
发作或
混合发作标准之要件。
双相障碍Ⅱ型的诊断要点包括：
① 病程中至少
出现

1
次
轻
躁
狂
发
作
和

1
次抑郁发作；
②不符合躁狂或混合发作的诊断标准。环
性心境障碍的诊断要点包括：长期（≥2

年
）心境不稳定，表现为大量
轻躁狂期和抑郁期；轻躁狂期的严重程度或病 程可能满足或不满足诊断要
求，抑郁期的严重程度和病程不满足诊断要求；从未出现稳定的缓解期
（持续时间≥2

个
月
）；无躁狂发作或混合发作史。

（二）鉴别诊断

双相障碍由于临床表现多变且有多组临床症状，
需要鉴别的疾病较
多。

1.

抑
郁障碍（单相抑郁障碍）

抑郁障碍指只有抑郁发 作、
而无确切躁狂或轻躁狂发作史的心境障碍。
大部分双相障碍患者首次心境发作通常是抑郁，
在未发现躁狂或轻躁狂
发作史时，将抑郁发作患者诊断为抑郁障碍符合诊断原则，
< br>虽然部分
患者在之后改诊为双相障碍。目前诊断标准未区分抑郁障碍与双相障碍
的抑郁发 作，
但二者的临床特征存在差异：
双相障碍患者抑郁往往发作
频繁、急性起病或快速缓 解、首发年龄小（通常小于
20
岁
），具有
情感波动性、伴精神病性症状 、非典型症状、激越、自
伤
、
共
病
、
双
相
障
碍
家
2.

器
质性精神障碍

（如甲状 腺功能异常、
脑外伤或肿瘤、
癫痫等）
族
某些躯体或脑部疾病
及药物
（如皮质醇、
抗结核药及抗肿瘤药等）
可导致患者出现情感症状。
史
器质性精神障碍患者的情绪不稳定等心境发作与原发病密切相关，详细的
等
病史，体格、实验室 及影像学检查有助于鉴别。

。
评
3.

精
神活性物质所致精神障碍

轻躁狂甚至躁狂症状，
该病与双相障碍 关
估
精神活性物质可诱发抑郁、
系复杂，二者有很高的共病率。鉴别主要依据病史、精 神活性物质定性及
轻
体格检查（可有阳性体征）
。使用精神活性物质的患者出现心境发 作需
躁
待戒除精神活性物质后再次评估其心境，
若仍存在症状则可诊断双相障
狂
碍；相反，则考虑为精神活性物质所致。

症
状
自
评
量
表
4.

精
神分裂症

双相障碍可伴有精神病性症状，
常存在于心境发作期间 ，
若心境发
作缓解后精神病性症状随之消失，
则诊断为双相障碍伴精神病性症状；相
反，
应考虑为精神分裂症或分裂情感性精神病。
此外，
精神分裂症患者
也可出现情感症状、
甚或心境发作，
但若心境发作不满足抑郁发作、
躁
狂发作或混合发作的诊断要求，则仍诊断为精神分裂症。

5.

人
格障碍

情感不稳定性人格障碍容易与双相障碍相混淆，
两者常共 病。
人格
障碍常起病于儿童期或青春期早期，持续进展，而双相障碍多起病于青
春期< br>后
期
或
成
年
初
期
，
临床
表 现
呈间
歇性
，心境
稳定
剂治
疗有
效，
< br>缓解期可
基本恢复正常。
若考虑人格障碍，
采集病史时应仔细评估其成长及人际
关系史等以资鉴别。

五、治疗原则与常用药物

（一）双相障碍Ⅰ型的急性期治疗

急性期治疗须遵循充分评估与量化监测、综合治疗 、积极处理共病
及患者共同参与原则。

充分评估与量化监测包括：
定期应用 实验室检查及评定量表量化监测
治疗反应与耐受性、安全性、社会功能、生活质量及药物经济负担。
综
合
治
疗
指
在
药
物
足量
、
足
疗
程
治
疗
基
础
上，
综
合
运
用
物
理
治
疗
、心理治
疗和危机干预等措施，
以提高疗效和改善依从性、
减少自杀和攻击行为发生。

共病会造成患者的治疗有效率和治愈率更低，
功能损害更重，
故 应
积极处理共
病。
例如，双相障碍患者罹患焦虑障碍的风险高达

45%
，

会显著
影响其康复、增加消极与复发风险。因此，除心境 症状外，双相障碍伴
有的焦虑症状同样应给予充分评估。同时，需要让患者共同

参与，尽快缓解症状。

急性期的治疗目标是控制症状和缩短病程，一般治疗时间为
6
～

8
周，然后需要巩固治疗以防止症状复燃、促使社会功能的恢复，巩固治
疗时间至少 抑郁发作
4
～
6
个月、躁狂或混合性发作
2
～
3
个
月
。

1.

躁狂发作

（
1
）

药物治疗。
用于躁狂 发作治疗的药物，
包括锂盐、
丙戊酸盐、
第二代抗精神病药（喹硫平、奥氮平、阿立哌 唑、帕利哌酮、利培酮、
齐拉西酮和氯氮平等）。第一代抗精神病药（氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃
静等）可作为二线选择。综合考虑对治疗起效时间的需求、患者既往
单药治疗的效果、躁狂发作严重程度 、对联合治疗的安全性与耐受性、
患者个人意愿等因素，选择单药治疗或联合治疗。在治疗
1< br>～
2
周后应
评估疗效及耐受性，及时进行相应的调整。若患者拒绝服药、激越 症状
严重或口服治疗无法安全可靠给药，
可以考虑短期肌内注射抗精神病药
或苯二氮? 类药物。可使用锂盐和丙戊酸盐，应监测血药浓度，急性期
治疗建议有效血锂浓度为
0.8
～
1.2 mmol/L
、丙戊酸浓度为
50
～
100
ug/ml
。

（
2
）

非药物治疗。对于躁狂症状严重、存在高度自杀风险及攻< br>击
风
险
、

伴
有
明
显
精< br>神
病
性
症
状
者
，

可
以
考
虑
电
抽
搐
治
疗

（
electroconvulsive
therapy
，
ECT
）。心理治疗及其他物理治疗对
躁狂发作的疗效证据不足。

2.

抑郁发作

（
1
）

药物治疗。药物治疗对于双相 障碍抑郁发作患者不可或缺。
锂盐、抗惊厥药物（拉莫三嗪、丙戊酸盐）、第二代抗精神病药（

喹
硫平、鲁拉西酮、奥氮平等）可用于双相抑郁急性期治疗。血锂浓度
建议
0.6
～
1.2
mmol/L
。若患者对单药治疗疗效不佳，可以考虑上述