2018年简易严重精神障碍患者健康体检表表及告知书

2021年3月3日发(作者：夏季减肥方法)
健康体检表

姓名：

编号

□□□
-
□□□□□

体检日期

一

般

状

况


脏

器

功

能

听

力

运动功能

皮




肤

巩




膜

淋巴结

肺

查

体

心

脏

腹

部

下肢水肿

乳



腺
*

妇

科
*
其

他
*


空腹血糖
*

血常规
*

尿常规
*


辅

助

检

查

大便常规
*

肝功能
*
肾功能
*

血

脂
*

心电图
*
1
听见
2
听不清或无法听见

1
可顺利完成
2
无法独立完成其中任何一个动作

1
正常
2
潮红
3
苍白
4
发绀
5
黄染
6
色素沉着
7
其他








1
正常
2
黄染
3
充血
4
其他







1
未触及
2
锁骨上
3
腋窝
4
其他







1
正常
2
异常
___________________________________

1
正常
2
异常
______________________ ______________

1
正常
2
异常
___ _________________________________

□

□

□

□

□

□

□

□

视

力

年

月

日

体

温

呼吸频率

身

高

℃

次
/
分钟

cm
责任医生

脉

率

血

压

体

重


次
/
分钟

mmHg
kg
□

□

□

口唇
1
红润
2
苍白
3
发干
4
皲裂
5
疱疹

口

腔

齿列
1
正常
2
缺齿
3
龋齿
4
义齿
(
假牙
)
咽部
1
无充血
2
充血
3
淋巴滤泡增生

左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）

1
无
2
单侧
3
双侧不对称
4
双侧对称



□

1
未见异常
2
乳房切除
3
异常泌乳
4
乳腺包块
5
其他

□
/
□
/
□
/
□

1
未见异常
2
异常
____________________________________















□


1
正常
2
异常

_________________
mmol/L


































□

1
正常
2
异常




























































□

1
正常
2
异常




























































□

1
正常
2
异常









































□

1
正常
2
异常








































□

1
正常
2
异常



























































□

1
正常
2
异常




























































□

1
正常
2
异常








































1
正常
2
异常









































1
体检无异常


2
有异常
























□


□

□

□

□
/
□
/
□
/
□
/
□

胸部
X
线片
*
1
正常
2
异常








































B


超
*
其



他
*
健康

评价


2018
年
***
严重精神障碍患者体检告知书